Réduction de morbidité par le milking chez les nouveau-nés non vigoureux.

Synthèse publiée par l’INSERM concernant les résultats des différentes ENP effectuées depuis 1995

Résultats de l’Enquête Nationale Périnatale (réalisée en 2021) publiés le 6 octobre 2022

Essai randomisé australien sur l’apport d’une aide structurée au personnel infirmier dans le domaine de la reconnaissance et de la gestion de la détérioration clinique d’un patient en surveillance

Méta-analyse d’accès libre, portant sur 14 publications, confirmant le risque de complications maternelles de ces grossesses et soulignant l’importance d’une anticpation pluri-disciplinaire.

Mise au point sur la définition, la fréquence, la physiopathologie, la signification clinique et la gestion d’une variabilité exagérée du RCF pendant le travail

Mise au point sur l’apport des plateformes informatiques dans le domaine de l’information à donner aux patientes et du consentement éclairé en obstétrique

La société américaine de médecine materno-foetale publie un communiqué proposant des checklists pour un suivi du post partum adapté au profil médical des patientes

Méta-analyse confirmant l’intérêt de l’utilisation prophylactique de l’acide tranéxamique

Revue de la littérature sur les cardiopathies du péripartum

Cette étude rétrospective de cohorte, portant sur plus de 500 000 naissances, montre l’intérêt de s’intéresser aux hospitalisations prénatales et à celles de la période classique des 42 jours du post martum pour aprécier la rélaité de la morbidité maternelle sévère

Cette étude rétrospective de cohorte, portant sur plus de 1M de naissances, confirme l’intérêt de s’intéresser aux hospitalisations prénatales et à celles de la période classique des 42 jours du post martum pour aprécier la rélaité de la morbidité maternelle sévère

Un groupe d’experts français multidisciplinaire propose un outil consensuel, d’information aux patientes sur le travail et l’accouchement aux patientes.

La Société américaine de médecine materno-foetale publie une mise au point sur la valeur en tant qu’indicateur de qualité des soins, du taux de réadmission hospitalière après un accouchement

Les auteurs font une mise au point sur les erreurs diagnostiques et les moyens d’améliorer leur évaluation

Ce travail propose une analyse plus précise de la répartition des courbes de dilatation entre 4 et 6 cm (définition du 90e percentile) et de leur influence sur les résultats obstétricaux et néonatals.

Proposition d’un processus d’estimation des risques de complications periopératoires dans le cadre d’une hystérectomie percoelioscopique pour pathologie bénigne

Essai randomisé multicentrique comparant, dans une population de nullipares à faible risque, le déclenchement articiel systématique du travail entre 39 SA 0/7 et 39 SA 5/7 et une expectative avec soit travail spontanée, soit déclenchement artificiel du travail à partir de 40 SA 6/7

Cet article aborde les liens complexes entre événements indésirables liés aux soins, justice et gestion des risques dans un but d’amélioration de la sécutrité des patients

Etude rétrospective cas-témoins irlandaise, à verser au dossier du lien éventuel entre anomalies intrapartum du RCF et survenue d’une encéphalopathie néonatale hypoxo-ischémique

Revue de la littérature cherchant à évaluer les résultats sur la sécurité des patients des mesures correctrices prises après analyse des causes profondes des événements indésirables faite selon la méthodologie utilisée au sein des établissements de soins gérés par l’Administration des Vétérans américaine

Etude rétrospective française, :comparant le taux de complications des interruptions de grossesse entre 12 et 16 SA en fonction du terme et de la méthode utilisée.

Etude rétroscpective menée par une équipe française, étudiant le taux d’entrées spontanées en travail, chez les nullipares ayant un col défavorable à 41SA

Revue de la littérature publiée dans la revue américaine « Journal of Patient Safety »

Etude rétrospective de la fréquence des contractions utérines et de la vistesse de dilatation dans une population de nouveau-nés ayant eu un  »diagnostic d’encéphalopathie néontale hypoxo-ischémique » comparée à une population témoin

La Société de Médecine Materno-foetale américaine publie cette mise au point sur la gestion des traitements anticoagulants pendant la grossesse d’une patiente porteuse d’une cardiopathie

Cette publication de 2015 est une des références concernant la description, l’interprétation et l’intérêt de la classification de Robson en 10 groupes de parturientes pour l’évaluation des pratiques obstétricales

Mise au point de la Société de Médecine Maternelle et Foetale américaine sur la place des biais cognitifs en Obstétrique

Mise au point sur les complications fonctionnelles urinaires après chirurgie du prolapsus, présentée lors de la session du 11 mai 2022 aux journées nationales du CNGOF

Etude rétrospective portant sur la répartition (nombre et type) des événements indésirables évitables et des presque-accidents, en fonction des 3 méthodes de détection utilisées dans l’établissement : Analyse classique à partir de la surveillance de déclencheurs internes, déclarations par les soignants sur un intranet et debriefings courts et quotidiens au sein des équipes.

mise au point faite par une obstétricienne et une pédiatre américaines

A partir de l’étude rétrospective de 2865 naissances les auteurs analysent les événements indésirables et leurs facteurs d’évitabilité. Ils définissent ainsi des situations à risques pouvant servir de base à une gestion proactive des risques

analyse de la littérature sur les effets potentiels de la mise en place d’exercice de simulation concernant la gestion d’une dystocie des épaules.

Etude prospective canadienne comparant l’identification d’EIAS dans des services de médecine interne à partir de l’analyse faite par le patient, le médecin ou après examen du dossier

Audit réalisé auprès de 12 unités d’obstétrique Norvégiennes comparant la gestion réelle d’EIG concernant l’asphyxie pernatale, l’hémorragie du post partum et la dystocie des épaules et, les déclarations officielles faites

Mise au point sur les protocoles d’antibiothérapie à utiliser en 1er intention dans les sepsis graves en obstétrique

Etude retrospective sur les complications majeures après hysterectomie per coelioscopique

Commentaires de deux gynécologues obstétriciens américains sur la mise au point anglaise sur les caractéristiques sécuritaires d’une maternité

Travail mené à partir de l’expérience de grosses maternités du RU visant à définir les principales caractéristiques d’une maternité délivrant des soins sûrs et de qualité.

Revue Belgo-canadienne de la littérature sur les effets favorables de la formation du travail en équipe en obstétrique s’inspirant du ‘Crew Resource Mangement’ prenant en compte les facteurs humains

Préconisations de la Société américaine de médecine materno-foetale sur les modalités de l’évaluation du risque de morbidité et de mortalité maternelle

Préconisations de la Société américaine de médecine materno-foetale sur les conseils à donner aux patientes ayant un risque accru de morbi-mortalité maternelle

Mise au point sur l’intérêt de disposer d’une gazométrie complète sur les vaisseaux ombilicaux pour analyser le plus objectivement possible les dossiers où il existe une suspicion d’asphyxie intrapartum

Revue de la littérature sur les complications vasculaires graves en cours de coeliochirurgie pour pathologie gynécologique bénignes

Mise au point sur la prise en charge de la maladie trophoblastique gestationnelle

Cette étude canadienne constate un doublement du taux de césariennes pendant le travail, chez les nullipares. Les auteurs l’expliquent plus par une augmentation des césariennes en cas d’ « état foetal non rassurant » et une diminution des extractions instrumentales que par les modifications liées à la population

Description du rôle du coordinateur chargé de collecter les avis du personnel soignant de 1ere ligne, de les faire remonter au niveau décisionnel

Revue de la littérature sur la formation à la surveillance du RCF qui conclue à l’existence d’un faible niveau de preuves sur l’impact des formations actuelles sur les résultats néonatals

Etude prospective sur l’exploration en ambulatoire d’une allergie auto-déclarée pendant la grossesse

Etude sur le risque de complications hémorragiques lié à la prise d’aspirine pendant la grossesse à partir d’une analyse du registre national suédois

Etude de cohorte en faveur d’une meilleure valeur prédictive du pH eucapnique (pathologique si ≤ 7,11) que du pH standard au niveau de l’artere ombilicale (pathologique si < 7,0) quant au risque de transfert du nouveau-né en Unité de Soins Intensifs

Etude multicentrique visant à définir et valider les critères permettant un audit sur la prise en charge des urgences douloureuses gynécologiques à haut risque

Analyse des décès maternels en fonction des classes d’IMC pré-conceptionnelles et de la qualité de la prise en charge médicale

Etude rétrospective multicentrique portant sur 610 cas de lésions intestinales compliquant une hysterectomie pour indication bénigne

Etude rétrospective reprenant dans le détail les observations de dystocie des épaules et de plexus brachial dans une cohorte de 41 525 accouchements

etude genetique précoce en cas d’encephalopathie neonatale _ resultats preliminaires

Revue de la littérature publiée jusqu’en 2018

Editorial faisant le point sur le bilan de 20 années d’analyse ds événements indésirables

Revue de la littérature permettant à une équipe australienne cette mise au point complète et pratique sur les indications du déclenchement artificiel du travail

Etude à partir de vignettes cliniques, portant sur l’application des recommandations concernant la prévention de la prématurité spontanée par les obstétriciens français, avant et après les RPC publiées par le CNGOF en 2017

Etude publiée en 2019 faite à partir d’un registre californien regroupant 6,4 millions de naissances entre 1999 et 2011

Revue de la littérature sur les actions d’amélioration du travail en équipe au bloc obstétrical. Les publications concernent pour l’essentiel les expériences de simulation

Article mettant en avant les difficultés à établir pendant la grossesse un modèle prédictif d’hospitalisation maternelle en soins intensifs

Expérience de lecture et commentaires des notes médicales de consultation de gynécologie obstétrique, par les patientes

Etude prospective montrant l’absence de modification des résultats périnataux et maternels après une formation des équipes de type  »crew ressource management »

Enquête rétrospective sur l’analyse de patientes ayant eu une expérience de prééclampsie

Exemple de l’utilisation pratique d’une checklist pour la prise en charge des HPP

Evaluation de la qualité des soins obstétricaux en établissement, à partir d’un panel d’indicateurs maternels disponibles sur les données administratives de sortie

A partir de l’exemple du système Danois, cette mise au point aborde la gestion des effets secondaires d’une événement indésirable sur les soignants

Bilan de la gestion des événements indésirables liés aux soins 20 ans après la publication du document  »Err is Human » qui avait été à l’origine de la prise de conscience de l’ampleur des accidents en rapport avec des erreurs évitables.

Memoire d’un Master II de Droit des Etablissements de santé sanitaire, sociaux et médico-sociaux traitant de l’application juridique des Recommandations de bonne pratique médicale

Mise au point sur les les domaines à travailler pour l’amélioration de la sécurité des soins

Travail réunissant université d’Oxford et NHS pour développer un ensemble d’indicateurs de base pour évaluer la qualité des soins en maternité.

Mise au point de la Cochrane sur l’analgésie pendant le travail, publiée en mai 2018

Mise au point sur les publications entre 2004 et 2015, concernant démarches d’amélioration de la sécurité en obstétrique

Mise à jour sur : les mécanismes de tolérance du foetus aux hypoxies répétées, provoquées par les contractions utérines du travail _ les situations à risques de leurs insuffisances _ les implications pour l’interprétation des décélérations du RCF.

Enquête rétrospective sur le point de vue des patientes sur les soins après la survenue d’une hémorragie obstétricale sévère

Mise au point de la Cochrane publiée en février 2018 sur l’utilisation des antifibrinolytiques et plus particulièrement de l’acide tranexamique dans le traitement des HPP

Surveillance permanente pendant 3 ans, de 6 indicateurs, menée dans les maternités de l’Ontario

Mise au point sur les méthodes d’analyse des événements indésirables expliquant la nécessité d’une évolution

Analyse des résultats néonataux en fonction des horaires, du volume d’activité et de la présence de personnel senior au niveau de la salle de travail

Analyse rétrospective des complications post opératoires de plus de 33 000 interventions pour prolapsus réparties en chirurgie abdominale et, chirurgie vaginale avec ou sans cloisonnement.

Analyse des performances en simulation coelio-chirurgicale, de chirurgiens gynécologues installés

Etude prospective sur l’application de mesures préventives vis à vis des complications pariétales post césarienne

Etude rétroscpective australienne sur l’incidence, la prise en charge des vasa praevia

Comparaison entre la stérilisation réalisée par hystéroscopie en consultation et la stérilisation réalisée par coelioscopie en ambulatoire

Présentation faite au congrès du CARO de 2017

Cette mise au point de la Cochrane, publiée en mars 2017, étudie l’intérêt de la radiopelvimétrie classique en cas de présentation céphalique à terme.

Mise au point de la Cochrane publiée en mars 2017, sur le timing des efforts expulsifs

Etude menée aux Pays Bas sur l’utilisation des indicateurs qualité par les obstétriciens et les sages-femmes

Mise au point de la Cochrane publiée en février 2017 sur les influences éventuelles de la position, sur le deuxième stade du travail, chez les patiente sous péridurale.

Mise au point sur les mesures préventives concernant les infections du site opératoire après chirurgie gynécologique

Etude prospective sur l’influence de la participation des patients sur l’amélioration de la sécurité des soins

Mise au point de la Cochrane publiée en janvier 2017 sur la faisabilité et la performance des examens radiologiques pour étayer ou éliminer un diagnostic d’embolie pulmonaire pendant la grossesse

Mémoire universitaire traitant de l’aspect souvent négligé du soutien aux soignants après un accident de soins

Mise au point sur les risques potentiels des contraceptifs hormonaux combinés (CHC)

Le taux de réadmissions est considéré comme un indicateur de la qualité des soins. Les auteurs rapportent ici les résultats d’une analyse rétrospective portant sur près de 6 millions d’accouchements et étudiant les réadmissions dans les 6 premières semaines du post-partum

Mise au point sur les difficultés de l’analyse approfondie des événements indésirables

Etude rétrospective analysant les facteurs de risque d’une réadmission après une hystérectomie

Présentation faite au congrès de la SFAR de 2015

Etude rétrospective sur les résultats de l’échographie-doppler et de l’IRM pelvienne en cas de suspicion de placenta accreta (22 patientes explorées)

Evaluation faite par l’équipe de du CHU de Marseille Nord sur l’accord avec eux-mêmes et entre eux d’obstétriciens experts auprès des tribunaux, concernant l’analyse de RCF anormaux et la gestion obstétricale

Publication de base définissant le concept de « Safety II »

Enquête auprès des obstétriciens Lyonnais sur leurs pratiques en termes d’extraction instrumentale

Etude rétrospective sur l’utilisation du  »tableau couleur » proposé par le CNGOF en 2013 pour la lecture des tracés de RCF pendant le travail selon les critères publiés en 2007

Mise au point sur les complications infectieuses de la chirurgie gynécologique

Mise au point sur les éléments qui doivent être améliorés pour augmenter l’efficacité des revues de pairs sur la qualité et la sécurité des soins

Etude prospective sur les complications post embolisation (288 embolisations) pour fibrome utérin

Mise en place du groupement américain pour la sécurité maternelle

Revue de la littérature s’intéressant aux délais des césariennes en urgence vitale (code rouge) et à l’influence du délai des césariennes urgentes (vitales ou pas) sur les résultats néonatals

Article d’accès libre faisant le point sur le programme national américain de contrôle qualité de la mesure de la clarté nucale

Article d’accès libre étudiant les facteurs contribuant à l’allongement de la durée d’une intervention chirurgicale

Article d’accès libre sur l’antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique et son adéquation avec les recommandations professionnelles

Etude rétrospective sur les expositions de prothèses vaginales après chirurgie du prolapsus géntial

Mise au point sur les complications de l’hystéroscopie opératoire

Etude rétrospective portant sur le délai d’obtention d’un consentement pendant le travail en cas d’indication de césarienne

article sur l’appllication des techniques de  »debiaising » dans le domaine du raisonnement médical, publié sous la direction du Dr Pat CROSKERRY urgentiste, enseignant chercheur canadien (Halifax), ayant beaucoup travaillé dans le domaine de la sécurité des patients et en particulier les processus de décision clinique.

Etude de cohorte de plus de 660 000 patientes ayant subi une hysterectomie abdominale, montrant l’intérêt de l’indicateur  »taux de récupération » (décès évité) après une complication perioperatoire

Mise au point sur le risque de complications après utilisation de prothèses dans la chirurgie vaginale des prolapsus

article sur la théorie des biais du raisonnement médical, publié sous la direction du Dr Pat CROSKERRY urgentiste, enseignant chercheur canadien (Halifax), ayant beaucoup travaillé dans le domaine de la sécurité des patients et en particulier les processus de décision clinique.

Etude rétrospective menée en Floride et dans l’état de New York, sur plus de 6 millions d’accouchements et de 5000 obstétriciens, sur la relation entre le taux de complications maternelles et les années d’exercice des obstétriciens qui les ont accouchées

Mise au point sur la contraception au décours de la polémique sur les risques vasculaires de la contraception hormonale

Etude du taux de déchirures sphinctériennes (OASIS) dans les maternités finlandaises

Etude rétrospective de 59 dossiers ayant donné lieu à un litige au sein d’un CHU français

Diaporama libre d’accès sur le net, réalisé par deux obstétricens américains connus pour leurs travaux sur le RCF

Méthodologie complète pour la mise en place d’une politique de gestion des risques dans un établissement de santé

Guide HAS d’analyse approfondie d’un événement indésirable (méthode ALARM)

Analyse d’une grosse base de données américaine sur les événements indésirables survenus dans les maternités de l’Hosptital Corporation of America – Article en accès protégé

Mise au point par la HAS sur l’application des techniques de simulation à la médecine

Mise au point sur la gestion des complications précoces de la chirurgie gynécologique pelvienne

Diaporama complet du Pr F Mercier, rappelant les principes de prise en charge d’une Hémorragie du Post Partum

Exemple australien de mise en place d’un programme visant à améliorer la communication entre soignants et avec les patients

Publication faite au congrès du CARO de 2011

Publication faite au congrès du CARO de 2011

Publication faite au congrès du CARO de 2011

Mise au point sur la prise en charge des patientes en fonction des situations cliniques

simulation; urgences obstétricales; gestion des risques; CARO

Mise au point sur l’utilisation en périnatologie de « l’ Adverse Outcome Index »

Mise au point sur la fréquence des comportements perturbateurs et leur influence sur le soin, basée sur une enquête personnelle auprès de plus de 100 hôpitaux et une revue de la littérature.

Article publié par l’équipe de »the Hospital Corporation of America » exposant les principes qu’ils utilisent dans leur démarche d’amélioration du travail en équipe pour les soins obstétricaux – Vous pouvez télécharger le résumé

Article reprenant les grands sujets à traiter en matière de gestion des risques dans une maternité

Revue de la littérature sur les classifications des césariennes

Ecrit par un chirurgien dentiste également pilote privé (F.Renouard) et un pilote professionnel (JG Charrier)

Exemple concret d’une checklist appliquée à la césarienne (Hôpitaux Lyonnais)

Mise au point sur les « prises en charge jugées inadaptées » dans les dossiers de plaintes pour « asphyxie pernatale » avec un résumé disponible

Mise au point sur la standardisation des soins avec des effets favorables attendus sur la qualité et la sécurité des soins et les difficultés pratiques d’implantation dans les établissements

Mise au point pédiatrique sur le diagnostic et la prise en charge d’une asphyxie périnatale à terme

Mise au point sur les indicateurs qualité en Obstétrique

Titre provocateur d’un article reprenant les bases de la gestion des risques médicaux, à partir notamment d’un mémoire réalisé par trois élèves ingénieurs des Mines

Etude Danoise reprenant 136 dossiers de plaintes pour blessure urétérales après chirurgie gynécologique

l’HAS propose une checklist à utiliser au bloc opératoire

Guide méthodologique pour la mise en place d’une Revue de Mortalité et Morbidité accompagnée de supports pratiques

Deux spécialistes en gestion des risques de Harvard expliquent la nécessité de trouver maintenant un juste équilibre entre la culture du  »non blâme » et la responsabilisation individuelle

Editorial du Pr AMALBERTI sur la gestion des risques à partir de l’exemple de l’obstétrique

Bonne mise au point pratique, faite dans le cadre d’un DESC de réanimation médicale

Thèse suédoise sur les bons et mauvais usages de l’ocytocine pendant le travail avec les implications médicales et médico-légales

Mise au point à la lumière de l’expérience du réseau périnatal AURORE et des études PITHAGORE

Application concrète dans les maternités publiques anglaises du score de surveillance maternelle (MOEWS)

Utilisation de l’Ideal Delivery rate

Théorisation simplifiée du Risque par un oncogénéticien avec la phrase clé : « Les médecins sont des risquologues dans un monde risquophobe »

Méthodologie de l’Institut Canadien pour la Sécurité des Patients pour l’analyse des événements indésirables

Exemple concret utilisé dans les maternités publiques anglaises pour le transfert d’informations médicales entre soignants

Propositions pour gérer l’accouchement »normal » en se basant quand cela est possible, sur les conclusions d’essais randomisés

Mise au point sur les techniques de simulation en obstétrique et gynécologie

Article rapportant l’expérience d’une grosse maternité de Boston avec notamment l’utilisation de l’Adverse Outcome Index (AOI)

Etude suédoise de 472 dossiers d’accouchement entre 1990 et 2005 ayant fait l’objet d’une plainte pour mauvaise prise en charge de l’accouchement. Les principaux défauts relevés sont : les modalités de surveillance fœtale, la négligence de signes d’asphyxie, la mauvaise utilisation de l’ocytocine et les modalités de terminaison

Etude rétrospective sur l’utilisation d’une checklist spécifique pour l’utilisation d’ocytocine pendant le travail

Cet article présente l’analyse d’une revue de 193 références auxquelles s’ajoutent les informations issues de contacts directs et de visites in situ, en particulier aux États-Unis et au Royaume-Uni.

Méthode d’analyse des événements indésirables

Guide de mise en place des staffs EPP pour un « debriefing » régulier au sein des équipes de soins

Mise au point sur la sécurité des soins en gynécologie obstétrique publié dans Obstet&Gynecol et accessible sur https://pdfs.semanticscholar.org

Le groupement des Hôpitaux du Masschussets publie ses recommandations sur la gestion des événements indésirables

Revue complète de la littérature sur la gestion de l’accouchement chez une patiente ayant eu une césarienne utile pour la gestion médicale et l’information à donner aux patientes pour guider leur choix

Première étude randomisée comparant tentative de voie basse et césarienne programmée en cas d’antécédent de césarienne

Mise au point sur la communication entre soignants par l’équipe d’un groupement d’hôpitaux américains (Kaiser Permanente)

Mise au point sur les données permettant de documenter le lien de causalité entre encéphalopathie néonatale et paralysie cérébrale d’une part et, accident hypoxique intrapartum d’autre part

Proposition d’une classification des césarienne en 4 catégories, en fonction du degré d’urgence maternelle ou foetale

Etude cas témoins portant sur 164 cas d’encéphalopathies néonatales modérées ou sévères

Etude cas témoins portant sur 164 cas d’encéphalopathies néonatales modérées ou sévères