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Documents de la catégorie Gestion des risques

2022 _ Session de Gynerisq lors des journées organisées par le CNGOF au Congrès Paris Santé France (PSF) →
Lors de cette session, les principales activités de Gynerisq sont abordées : Avant tout, les démarches d’accréditation individuelle, en équipe et bientôt multidisciplinaire en montrant comment Gynerisq essaie de façon pragmatique, au-delà de l’aspect administratif, d’amener ses adhérents à intégrer une culture de gestion des risques. Les autres services proposés par Gynerisq sont un soutien en cas de contentieux, une aide au développement d’un dossier médical informatisé intégrant des outils de sécurité des soins, la participation à des travaux de recherche clinique sur des sujets majeurs tels que la paralysie cérébrale
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06 juillet 2022 .
2022 _ Faut-il encore analyser les EIAS ? Données (choisies) de la littérature →
Mise au point sur la déclaration et l’analyse des événements indésirables liés aux soins (EIAS). Cette activité, pilier du retour d’expérience et de la gestion des risques est remise en question dans sa forme actuelle, au moins en termes d’efficacité sur la diminution des EIAS.
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14 juin 2022 .
2022_Monitoring Preventable Adverse Events and Near Misses: Number and Type Identified Differ Depending on Method Used / Détection des événements indésirables évitables et des quasi-accidents : Influence de la méthode utilisée sur le nombre et le type d’événements →
Etude rétrospective portant sur la répartition (nombre et type) des événements indésirables évitables et des presque-accidents, en fonction des 3 méthodes de détection utilisées dans l’établissement : Analyse classique à partir de la surveillance de déclencheurs internes, déclarations par les soignants sur un intranet et debriefings courts et quotidiens au sein des équipes.
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02 juin 2022 .
Dysfonctionnements d’Equipe : à propos de 350 déclarations faites à Gynerisq →
Gynerisq fait le bilan de son 1er questionnaire transversal, proposé aux adhérents pour déclarer un événement indésirable intitulé :  »dysfonctionnement d’équipe »
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10 mai 2022 .
2022_Preventable Adverse Events in Obstetrics—Systemic Assessment of Their Incidence and Linked Risk Factors / Événements indésirables évitables en obstétrique — Évaluation de leur incidence et des facteurs de risque associés →
A partir de l’étude rétrospective de 2865 naissances les auteurs analysent les événements indésirables et leurs facteurs d’évitabilité. Ils définissent ainsi des situations à risques pouvant servir de base à une gestion proactive des risques
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04 janvier 2022 .
2020_HAS_Condensé du rapport annuel sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) →
Données essentielles du rapport de la HAS sur les déclarations d’événements indésirables graves liés aux soins (EIGS) faites en 2020.
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14 décembre 2021 .
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08 novembre 2021 .
2021 _ Gynerisq _ Faute médicale et Gestion des risques →
Mise au point de Gynerisq sur les implications pratiques des obligations juridiques du médecin dont le manquement peut définir la faute médicale indispensable à la mise en cause de sa responsabilité professionnelle
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30 octobre 2021 .
2021 _ The Contribution of Diagnostic Errors to Maternal Morbidity and Mortality During and Immediately After Childbirth : State of the Science / La contribution des erreurs de diagnostic à Morbidité et Mortalité maternelles pendant et immédiatement après l’accouchement : état des connaissances →
L’AHRQ américaine (Agency for Healthcare Research and Quality _ https://www.ahrq.gov/patient-safety/reports/issue-briefs/maternal-mortality.html) propose un fascicule abordant de façon pratique la manière d’étudier les erreurs ou retards diagnostics comme facteurs contributifs à la morbidité et mortalité maternelles en prenant comme exemple les HPP
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15 septembre 2021 .
2021_Adverse events reporting by obstetric units in Norway as part of their quality assurance and patient safety work : an analysis of practice / Déclaration des événements indésirables par des unités d’obstétrique en Norvège dans le cadre d’un contrôle qualité et sécurité des patientes : une analyse des pratiques →
Audit réalisé auprès de 12 unités d’obstétrique Norvégiennes comparant la gestion réelle d’EIG concernant l’asphyxie pernatale, l’hémorragie du post partum et la dystocie des épaules et, les déclarations officielles faites
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08 septembre 2021 .
2021_4 Août _ Mise au point du Tableau synthétique des RPC en Obstétrique et indicateurs de suivi →
Gynerisq met à jour son tableau de synthèse des RPC en obstétrique et des indicateurs de suivi qui s’y rattachent
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04 août 2021 .
2021_2 Août _ Tableau de synthèse Recommandations en Gynecologie et proposition d’Indicateurs de suivi →
Gynerisq met à jour son tableau de synthèse des Recommandations pour la pratique clinique en Gynécologie et les indicateurs proposés qui s’y rattachent
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02 août 2021 .
2021 _ Safe care on maternity units: a multidimensional balancing act / Soins sécuritaires dans les maternités : un exercice d’équilibriste multidimensionnel →
Commentaires de deux gynécologues obstétriciens américains sur la mise au point anglaise sur les caractéristiques sécuritaires d’une maternité
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14 juin 2021 .
2021_Seven features of safety in maternity units: a framework based on multisite ethnography and stakeholder consultation / Sept caractéristiques de sécurité pour les maternités : un cadre basé sur une ethnographie multisite et une consultation des parties prenantes →
Travail mené à partir de l’expérience de grosses maternités du RU visant à définir les principales caractéristiques d’une maternité délivrant des soins sûrs et de qualité.
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07 juin 2021 .
2021_Using simulation team training with human’s factors components in obstetrics to improve patient outcome : A review of the literature / Formation des équipes obstétricales par des simulations intégrant les facteurs humains pour améliorer les résultats cliniques : revue de la littérature →
Revue Belgo-canadienne de la littérature sur les effets favorables de la formation du travail en équipe en obstétrique s’inspirant du ‘Crew Resource Mangement’ prenant en compte les facteurs humains
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06 mai 2021 .
2021_Forensic Analysis of Umbilical and Newborn Blood Gas Values for Infants at Risk of Cerebral Palsy / Analyse médico-légale des valeurs des gaz sanguins ombilicaux et néonatals pour les nourrissons à risque de paralysie cérébrale →
Mise au point sur l’intérêt de disposer d’une gazométrie complète sur les vaisseaux ombilicaux pour analyser le plus objectivement possible les dossiers où il existe une suspicion d’asphyxie intrapartum
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14 avril 2021 .
2021_Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #54: Assessing the risk of maternal morbidity and mortality / SMFM_Evaluer le risque de morbi-mortalité maternelle →
Préconisations de la Société américaine de médecine materno-foetale sur les modalités de l’évaluation du risque de morbidité et de mortalité maternelle
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14 avril 2021 .
2021_Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #55: Counseling women at increased risk of maternal morbidity and mortality / SMFM _ Conseiller les patientes à risque accru de morbi-mortalité maternelle →
Préconisations de la Société américaine de médecine materno-foetale sur les conseils à donner aux patientes ayant un risque accru de morbi-mortalité maternelle
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14 avril 2021 .
2021 _ Laparoscopic Major Vascular Injuries in Gynecologic Surgery for Benign Indications / Blessures vasculaires sévères en coeliochirurgie pour indications gynécologiques bénignes →
Revue de la littérature sur les complications vasculaires graves en cours de coeliochirurgie pour pathologie gynécologique bénignes
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10 mars 2021 .
2021 _ ACOG : Informed Consent and Shared Decision Making in Obstetrics and Gynecology / Consentement éclairé et prise de décision partagée en Obstétrique et Gynécologie →
L’ACOG fait le point sur les exigences du processus d’information, de consentement et de décision partagée en gynécologie-obstétrique
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11 février 2021 .
2021_BJOG_ Training in the use of intrapartum electronic fetal monitoring with cardiotocography: systematic review and meta-analysis / Formation à l’utilisation de la surveillance du RCF : revue systématique et méta-analyse →
Revue de la littérature sur la formation à la surveillance du RCF qui conclue à l’existence d’un faible niveau de preuves sur l’impact des formations actuelles sur les résultats néonatals
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22 janvier 2021 .
2020_Neonatal cord blood eucapnic pH : A potential biomarker predicting the need for transfer to the NICU / pH eucapnique du cordon ombilical : un biomarqueur potentiel prédisant la nécessité d’un transfert en USIN →
Etude de cohorte en faveur d’une meilleure valeur prédictive du pH eucapnique (pathologique si ≤ 7,11) que du pH standard au niveau de l’artere ombilicale (pathologique si < 7,0) quant au risque de transfert du nouveau-né en Unité de Soins Intensifs
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04 janvier 2021 .
2020 _ A Framework Proposal for Quality and Safety Measurement in Gynecologic Emergency Care / Proposition d’un modèle pour mesurer la qualité et la sécurité des soins gynécologiques d’urgence →
Etude multicentrique visant à définir et valider les critères permettant un audit sur la prise en charge des urgences douloureuses gynécologiques à haut risque
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09 novembre 2020 .
2020 _ Risk Factors for Bowel Injury in Hysterectomy for Benign Indications / Facteurs de risque de lésion intestinale lors d’une hystérectomie pour indication bénigne →
Etude rétrospective multicentrique portant sur 610 cas de lésions intestinales compliquant une hysterectomie pour indication bénigne
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05 octobre 2020 .
Support séance accréditation équipe sur le « Déclenchement artificiel du travail » →
Diaporama élaboré dans le cadre d’une séance d’accréditation d’équipe sur le thème du déclenchement artificiel du travail
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09 juin 2020 .
Gazométrie sur le cordon ombilical : quand, comment, pourquoi ? →
ASPECTS PRATIQUES DE LA GAZOMETRIE SUR LES VAISSEAUX OMBILICAUX
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26 mai 2020 .
CNGOF 2020 _ Révision méthodologique du processus d’élaboration des recommandations pour la pratique clinique →
Présentation de la nouvelle méthodologie, basée sur la grille AGREE II et le processus GRADE, adoptée par le CNGOF pour l’élaboration des RPC nationales
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30 janvier 2020 .
Gynerisq 2019 _ Questionnaires pour l’analyse des déclarations d’événements indésirables →
Présentation faite à la journée des experts de Gynerisq du 7 décembre 2019 sur les questions d’analyse de gestion de risques à utiliser dans les questionnaires de déclaration d’EIAS
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07 décembre 2019 .
2019_SOGC_Management of Breech presentation at term/Prise en charge de la présentation du siège à terme →
Recommandations de la société savante des obstétriciens canadiens sur la présentation du siège (grossesses uniques à terme)
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08 août 2019 .
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18 juillet 2019 .
Gynerisq 2019 _ Présentation Logiciel métier (MedyCS) aux journées d’Audipog →
présentation du logiciel métier MedyCS aux journées d’Audipog 2019
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17 juin 2019 .
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02 avril 2019 .
NICE 2019_Algorithme : Early-onset neonatal infection overview/Algorithme : Infections materno-foetales précoces →
Le NICE met à jour ses recommandations sur les infections materno-foetales précoces
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05 mars 2019 .
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05 mars 2019 .
NICE 2019_Algorithm : Induction of labour/Algoritme : Déclenchement artificiel du Travail →
Le NICE met en ligne ses recommandations sur le déclenchement artificiel du travail
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05 mars 2019 .
Livre : « La Qualité de l’Expertise Médicale en question : Exemples en périnatalité » →
A partir de 6 exemples concrets parfaitement détaillés et argumentés, un obstétricien et un magistrat démontrent les insuffisances de certaines expertises médicales et proposent une  »méthodologie d’expertise fondée sur les faits ». On trouve également une préface du magistrat Jean-Louis GILLET et une post-face rédigée par Olivier LECLERC (CNRS-Centre de recherches critiques sur le droit) et Israël NISAND (président du CNGOF).
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04 mars 2019 .
2018 _ Two Decades Since To Err Is Human : An Assessment Of Progress And Emerging Priorities In Patient Safety / Deux décennies après la publication de « L’erreur est humaine » : Evaluation des progrès et des priorités émergentes en matière de sécurité des patients →
Bilan de la gestion des événements indésirables liés aux soins 20 ans après la publication du document  »Err is Human » qui avait été à l’origine de la prise de conscience de l’ampleur des accidents en rapport avec des erreurs évitables.
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14 novembre 2018 .
NICE 2018_Algorithm : Diabetes in pregnancy overview/Algorithme : Diabete et grossesse →
Algorithme du NICE sur la prise en charge du diabète pendant la grossesse
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28 août 2018 .
2018_Major obstetric hemorrhage : Patients’ perspective on the quality of care/Hémorragie obstétricale sévère : point de vue des patients sur la qualité des soins →
Enquête rétrospective sur le point de vue des patientes sur les soins après la survenue d’une hémorragie obstétricale sévère
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29 mars 2018 .
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28 décembre 2017 .
2017_Compte rendu du séminaire de travail du Collège français d’échographie fœtale (CFEF) sur les référentiels et standards de biométrie fœtale. Juin 2017/Report from the CFEF seminar on fetal biometry →
Mise au point et recommandations concernant l’utilisation de l’échographie dans le dépistage et la gestion des anomalies de la croissance foetale
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10 octobre 2017 .
2017 ACOG_ Practice Bulletin n°183 : Post partum hemorrhage / Hémorragie du post partum →
Recommandations de l’ACOG sur la prise en charge des hémorragies du post partum
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04 octobre 2017 .
SFN, SFP, HAS 2017 _ Prise en charge du nouveau-né à risque d’infection néonatale bactérienne précoce (INBP) (≥ 34 SA) →
Recommandations publiées par la Société Française de Néonatalogie (SFN) et la Société Française de Pédiatrie sous l’égide méthodologique de la HAS sur la gestion des nouveau-nés suspects d’infection bactériennes pécoces (infections materno-foetales)
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21 septembre 2017 .
2016 – Accident grave en Maternité. Soignants : quel vécu, quel accompagnement ? →
Mémoire universitaire traitant de l’aspect souvent négligé du soutien aux soignants après un accident de soins
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18 novembre 2016 .
NICE 2016_Algorithm : Ectopic pregnancy and miscarriage overview/Algorithme : GEU et Fausses couches →
Le NICE met en ligne ses recommandations sur les pertes précoces de grossesse
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11 novembre 2016 .
2016 _ Hormonal contraception and thrombosis / Contraception hormonale et thromboses →
Mise au point sur les risques potentiels des contraceptifs hormonaux combinés (CHC)
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10 novembre 2016 .
2017_The problem with root cause analysis / Le problème de l’analyse des causes profondes →
Mise au point sur les difficultés de l’analyse approfondie des événements indésirables
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23 juin 2016 .
2015 _ Évaluation de la forme simplifiée de la classification du rythme cardiaque fœtal proposée dans le cadre des recommandations pour la pratique clinique « surveillance du travail » →
Etude rétrospective sur l’utilisation du  »tableau couleur » proposé par le CNGOF en 2013 pour la lecture des tracés de RCF pendant le travail selon les critères publiés en 2007
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18 juin 2015 .
ACOG 2015 _ Levels of maternal care / Niveaux des soins maternels →
l’ACOG publie sa classification des niveaux de soins maternels à intégrer dans le cadre d’une régionalisation des soins périnatals qui avait plutôt privilégié au départ les soins aux nouveau-nés
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10 mars 2015 .
RCP 2015 _ Work and wellbeing in the NHS: why staff health matters to patient care / Travail et bien-être dans le NHS: L’importance des conditions de travail pour les soins aux patients →
Rapport du Royal Collège anglais des médecins sur le soutien à apporter aux soignants pour obtenir des soins sûrs et de qualité
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05 mars 2015 .
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20 janvier 2015 .
2014 _ Peer review of medical practices: missed opportunities to learn / Revue de pairs sur les pratiques médicales : des opportunités d’amélioration manquées →
Mise au point sur les éléments qui doivent être améliorés pour augmenter l’efficacité des revues de pairs sur la qualité et la sécurité des soins
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18 décembre 2014 .
National Partnership for Maternal Safety 2014 _ The Maternal Early Warning Criteria / Signes précoces d’alerte pour la sécurité maternelle →
Le groupe de travail national américain sur la sécurité maternelle propose ces critères de surveillance des  »patientes en situation de risque »
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06 octobre 2014 .
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05 mai 2014 .
ACOG & AAP 2014_Neonatal Encephalopathy and Neurologic Outcome, Second Edition / 2eme Rapport sur l’encéphalopathie néonatale →
2eme Rapport du groupe de travail sur l’encéphalopathie néonatale créé par les sociétés savantes américaines des gynécologues-obstétriciens et des pédiatres
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05 mai 2014 .
2014 _ Decision-to-Incision Time and Neonatal Outcomes : A Systematic Review and Meta-analysis / Revue de littérature sur l’influence du délai décision-incision sur les résultats néonataux →
Revue de la littérature s’intéressant aux délais des césariennes en urgence vitale (code rouge) et à l’influence du délai des césariennes urgentes (vitales ou pas) sur les résultats néonatals
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06 mars 2014 .
2013 _ Cognitive debiasing 2 : impediments to and strategies for change / Debiaising congnitif 2 : Difficultés et strategies de changement →
article sur l’appllication des techniques de  »debiaising » dans le domaine du raisonnement médical, publié sous la direction du Dr Pat CROSKERRY urgentiste, enseignant chercheur canadien (Halifax), ayant beaucoup travaillé dans le domaine de la sécurité des patients et en particulier les processus de décision clinique.
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30 août 2013 .
2013 _ Cognitive debiasing 1 : origins of bias and theory of debiasing / Débiasing cognitif 1 : origines des biais et théorie du débiasing →
article sur la théorie des biais du raisonnement médical, publié sous la direction du Dr Pat CROSKERRY urgentiste, enseignant chercheur canadien (Halifax), ayant beaucoup travaillé dans le domaine de la sécurité des patients et en particulier les processus de décision clinique.
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23 juillet 2013 .
2013 _ Association between physicians’ experience after training and maternal obstetrical outcomes : cohort study / Relation entre l’expérience des obstétriciens et les résultats maternels →
Etude rétrospective menée en Floride et dans l’état de New York, sur plus de 6 millions d’accouchements et de 5000 obstétriciens, sur la relation entre le taux de complications maternelles et les années d’exercice des obstétriciens qui les ont accouchées
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28 mars 2013 .
2012 _ Analyse de la sinistralité en gynécologie-obstétrique : exemple d’un CHU en France →
Etude rétrospective de 59 dossiers ayant donné lieu à un litige au sein d’un CHU français
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27 juin 2012 .
2011_Managing disruptive behaviors in the health care setting: focus on obstetrics services/Gestion des comportements perturbateurs dans les services d’obstétrique →
Mise au point sur la fréquence des comportements perturbateurs et leur influence sur le soin, basée sur une enquête personnelle auprès de plus de 100 hôpitaux et une revue de la littérature.
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08 mars 2011 .
2010 _ Does Standardization of Care Through Clinical Guidelines Improve Outcomes and Reduce Medical Liability? / La standardisation des soins par les recommandations de pratique clinique améliore-t-elle les résultats et réduit-elle les problèmes de responsabilité médicale? →
Mise au point sur la standardisation des soins avec des effets favorables attendus sur la qualité et la sécurité des soins et les difficultés pratiques d’implantation dans les établissements
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05 novembre 2010 .
2010 _ HAS : Checklist au bloc opératoire →
l’HAS propose une checklist à utiliser au bloc opératoire
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05 janvier 2010 .
2009_Balancing “No Blame” with Accountability in Patient Safety/Trouver un équilibre entre « jamais de blâme » et « rendre des comptes » pour la sécurité des patients →
Deux spécialistes en gestion des risques de Harvard expliquent la nécessité de trouver maintenant un juste équilibre entre la culture du  »non blâme » et la responsabilisation individuelle
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07 octobre 2009 .
« La gestion des risques … en général et en obstétrique : un chemin pavé d’ambiguïtés » →
Editorial du Pr AMALBERTI sur la gestion des risques à partir de l’exemple de l’obstétrique
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10 septembre 2009 .
2006 _ When the things go wrong : Responding to adverse events / Quand les choses tournent mal : la réponse aux événements indésirables. →
Le groupement des Hôpitaux du Masschussets publie ses recommandations sur la gestion des événements indésirables
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08 mars 2006 .
2006 _ Essai de travail en cas de césarienne antérieure : Revue de la littérature →
Revue complète de la littérature sur la gestion de l’accouchement chez une patiente ayant eu une césarienne utile pour la gestion médicale et l’information à donner aux patientes pour guider leur choix
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12 janvier 2006 .
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16 décembre 2004 .
ACOG & AAP 2004_Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy : Executive summary / Mise au point sur l’Encéphalopathie Néonatale et la Paralysie Cérébrale →
Les sociétés savantes américaines des Gynécologues Obstétriciens et des Pédiatres publient cette mise au point sur les critères à utiliser pour documenter un lien de causalité entre un événement hypoxique intrapartum, une encéphalopathie néonatale ou une paralysie cérébrale.
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08 avril 2004 .