Pourquoi et Comment améliorer l’analyse des causes profondes (ACP)

Problèmes :

• Le nom lui-même, laissant penser qu’un EIAS est l’aboutissement d’une chronologie linéaire avec une ou un petit nombre de causes.
• La qualité des enquêtes.
• Les conflits d’intérêts
• La pertinence et le suivi des actions correctrices
• L’insuffisance frustrante du retour d’expérience
• Défaut d’application de la ‘’culture juste’’
• Multiplication des inervenants sans responsable désigné

Solutions :

• Professionnalisation de l’enquête
• Valorisation du rôle des patients
• Clarification des responsabilités entre les organismes d’enquêtes et les autres (judiciaires)
• Faire des analyses agrégées sur des thèmes communs à travers des incidents similaires et apparemment plus disparates (base de données)
• Détecter les dangers et évaluer les risques de manière proactive. Utiliser les outils autres que l’ACP et les techniques couramment utilisés dans les industries à haut risque pour évaluer les systèmes et assurer leur sécurité avant qu’un incident ne se produise