Mise au point sur la déclaration et l’analyse des événements indésirables liés aux soins (EIAS). Cette activité, pilier du retour d’expérience et de la gestion des risques est remise en question dans sa forme actuelle, au moins en termes d’efficacité sur la diminution des EIAS.

Etude rétrospective portant sur la répartition (nombre et type) des événements indésirables évitables et des presque-accidents, en fonction des 3 méthodes de détection utilisées dans l’établissement : Analyse classique à partir de la surveillance de déclencheurs internes, déclarations par les soignants sur un intranet et debriefings courts et quotidiens au sein des équipes.

Etude de l’INSERM, à partir des données officielles, montrant une augmentation significative de la mortalité infantile à partir de 2012, portant plus précisément sur la mortalité néonatale précoce.

Données essentielles du rapport de la HAS sur les déclarations d’événements indésirables graves liés aux soins (EIGS) faites en 2020.

Etude prospective canadienne comparant l’identification d’EIAS dans des services de médecine interne à partir de l’analyse faite par le patient, le médecin ou après examen du dossier

Audit réalisé auprès de 12 unités d’obstétrique Norvégiennes comparant la gestion réelle d’EIG concernant l’asphyxie pernatale, l’hémorragie du post partum et la dystocie des épaules et, les déclarations officielles faites

Gynerisq met à jour son tableau de synthèse des RPC en obstétrique et des indicateurs de suivi qui s’y rattachent

Gynerisq met à jour son tableau de synthèse des Recommandations pour la pratique clinique en Gynécologie et les indicateurs proposés qui s’y rattachent

Etude retrospective sur les complications majeures après hysterectomie per coelioscopique

Commentaires de deux gynécologues obstétriciens américains sur la mise au point anglaise sur les caractéristiques sécuritaires d’une maternité

Préconisations de la Société américaine de médecine materno-foetale sur les modalités de l’évaluation du risque de morbidité et de mortalité maternelle

Cette étude canadienne constate un doublement du taux de césariennes pendant le travail, chez les nullipares. Les auteurs l’expliquent plus par une augmentation des césariennes en cas d’ « état foetal non rassurant » et une diminution des extractions instrumentales que par les modifications liées à la population

Résultats de l’enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles pendant la période 2013-2015. Il s’agit du 6e rapport publié.

Etude multicentrique visant à définir et valider les critères permettant un audit sur la prise en charge des urgences douloureuses gynécologiques à haut risque

Présentation sur la pertinence des soins faite à la journée technique d’Audipog le14 septembre 2020

Etude de cohorte basée sur le registre national danois étudiant les complications mineures et majeures selon le type d’hystérectomie pour indication bénigne

Editorial faisant le point sur le bilan de 20 années d’analyse ds événements indésirables

Présentation de la nouvelle méthodologie, basée sur la grille AGREE II et le processus GRADE, adoptée par le CNGOF pour l’élaboration des RPC nationales

Etude à partir de vignettes cliniques, portant sur l’application des recommandations concernant la prévention de la prématurité spontanée par les obstétriciens français, avant et après les RPC publiées par le CNGOF en 2017

Revue de la littérature sur les actions d’amélioration du travail en équipe au bloc obstétrical. Les publications concernent pour l’essentiel les expériences de simulation

présentation du logiciel métier MedyCS aux journées d’Audipog 2019

Etude prospective montrant l’absence de modification des résultats périnataux et maternels après une formation des équipes de type  »crew ressource management »

Evaluation de la qualité des soins obstétricaux en établissement, à partir d’un panel d’indicateurs maternels disponibles sur les données administratives de sortie

Présentation faite le 6 décembre 2018, faite aux 42e journées du CNGOF, abordant la structuration des données dans un dossier médical informatisé

Jennifer Zeitlin, directrice de l’Unité INSERM 1153, commente les résultats du rapport Euro-Peristat 2015

Bilan de la gestion des événements indésirables liés aux soins 20 ans après la publication du document  »Err is Human » qui avait été à l’origine de la prise de conscience de l’ampleur des accidents en rapport avec des erreurs évitables.

Memoire d’un Master II de Droit des Etablissements de santé sanitaire, sociaux et médico-sociaux traitant de l’application juridique des Recommandations de bonne pratique médicale

Travail réunissant université d’Oxford et NHS pour développer un ensemble d’indicateurs de base pour évaluer la qualité des soins en maternité.

Mise au point sur les publications entre 2004 et 2015, concernant démarches d’amélioration de la sécurité en obstétrique

Enquête rétrospective sur le point de vue des patientes sur les soins après la survenue d’une hémorragie obstétricale sévère

Surveillance permanente pendant 3 ans, de 6 indicateurs, menée dans les maternités de l’Ontario

Mise au point sur les méthodes d’analyse des événements indésirables expliquant la nécessité d’une évolution

Analyse rétrospective des complications post opératoires de plus de 33 000 interventions pour prolapsus réparties en chirurgie abdominale et, chirurgie vaginale avec ou sans cloisonnement.

Analyse des performances en simulation coelio-chirurgicale, de chirurgiens gynécologues installés

Enquête nationale publiée par l’INSERM et la DREES

CNEMM 5ème rapport 2010-2012

Mise au point publiée en Août 2017 sur les revues consacrées par la Cochrane aux effets potentiellement bénéfiques ou nocifs d’interventions médicales antenatales ou intrapartum.

Mise au point de la Cochrane publiée en mars 2017, sur le timing des efforts expulsifs

Présentation faite à AUDIPOG le 27 mars 2017, portant sur le programme d’accréditation d’équipe proposé par GYNERISQ

Etude menée aux Pays Bas sur l’utilisation des indicateurs qualité par les obstétriciens et les sages-femmes

Mise au point de la Cochrane publiée en février 2017 sur les influences éventuelles de la position, sur le deuxième stade du travail, chez les patiente sous péridurale.

Le taux de réadmissions est considéré comme un indicateur de la qualité des soins. Les auteurs rapportent ici les résultats d’une analyse rétrospective portant sur près de 6 millions d’accouchements et étudiant les réadmissions dans les 6 premières semaines du post-partum

ACOG Severe maternal morbidity : Screening and review

Mise au point sur les difficultés de l’analyse approfondie des événements indésirables

Présentation du  »module indicateurs » du 1er programme de Gynerisq Equipe

Présentation du  »module débriefing d’un événement indésirable » au sein du 1er programme de Gynerisq Equipe

Directive du CNGOF précisant le contenu minimum du compte rendu d’une échographie de datation faite au 1er trimestre de la grossesse

Directive du CNGOF, publiée en 2016 sur les Indicateurs qualité en maternité concernant plus précisément l’accouchement

Rapport de l’ORM portant sur la période 2009-2014

Recommandation de l’ACOG publiées en novembre 2015, incitant à exclure le taux de déchirures périnéales sévères des indicateurs qualité

Enquête auprès des obstétriciens Lyonnais sur leurs pratiques en termes d’extraction instrumentale

Rapport de l’ORM portant sur la période 2008-2013

La Cour des comptes a été saisie par lettre de la présidente de la commission des affaires sociales du Sénat en date du 11 décembre 2012 d’une demande d’enquête portant sur « les maternités ». Il s’agit ici du 1er volet des résultats portant sur  »l’analyse générale »

La Cour des comptes a été saisie par lettre de la présidente de la commission des affaires sociales du Sénat en date du 11 décembre 2012 d’une demande d’enquête portant sur « les maternités ». Il s’agit ici du 2eme volet des résultats portant sur  »les analyses régionales »

MACSF affaires An-Obstet-Chir 2011

A l’occasion de la publication en 2010 du Rapport Euro Peristat, deux épidémiologistes font le point sur la place de la périnatologie française en Europe.

CNEMM Les-morts-maternelles en France

Etude de cohorte de plus de 660 000 patientes ayant subi une hysterectomie abdominale, montrant l’intérêt de l’indicateur  »taux de récupération » (décès évité) après une complication perioperatoire

Etude du taux de déchirures sphinctériennes (OASIS) dans les maternités finlandaises

SHAM Panorama risque médical année 2012

TJC_Annual_Report

Rapport de l’ORM portant sur la période 2006-2011

Recommandations de la Société canadienne de GO publiées en octobre 2012 sur la classification des césariennes

Etude rétrospective de 59 dossiers ayant donné lieu à un litige au sein d’un CHU français

La Cour des Comptes publie dans son rapport de 2012, après celui de 2006, un nouveau chapitre sur la périnatalité intitulé : Urgence d’une remobilisation

Guide HAS d’analyse approfondie d’un événement indésirable (méthode ALARM)

Analyse d’une grosse base de données américaine sur les événements indésirables survenus dans les maternités de l’Hosptital Corporation of America – Article en accès protégé

Enquête publiée par l’Unité INSERM U.953 permettant de suivre l’évolution des principaux indicateurs depuis 2003

Mise au point sur l’utilisation en périnatologie de « l’ Adverse Outcome Index »

Revue de la littérature sur les classifications des césariennes

Rapport ORM

New Zealand_Making our Hospitals Safer_Serious and Sentinel Events

Mise au point sur les indicateurs qualité en Obstétrique

Titre provocateur d’un article reprenant les bases de la gestion des risques médicaux, à partir notamment d’un mémoire réalisé par trois élèves ingénieurs des Mines

Guide méthodologique pour la mise en place d’une Revue de Mortalité et Morbidité accompagnée de supports pratiques

Editorial du Pr AMALBERTI sur la gestion des risques à partir de l’exemple de l’obstétrique

Enquête ENEIS – publication DREES sur les résultats des enquêtes nationales menées en 2009 et 2004

Utilisation de l’Ideal Delivery rate

Méthodologie de l’Institut Canadien pour la Sécurité des Patients pour l’analyse des événements indésirables

RCOG Maternity Dashboard clinical performance and governance score card

Cet article présente l’analyse d’une revue de 193 références auxquelles s’ajoutent les informations issues de contacts directs et de visites in situ, en particulier aux États-Unis et au Royaume-Uni.

Méthode d’analyse des événements indésirables

Guide de mise en place des staffs EPP pour un « debriefing » régulier au sein des équipes de soins

La Cour des Comptes publie, dans son rapport de 2006, un chapitre sur la  »politique de périnatalité »

Première étude randomisée comparant tentative de voie basse et césarienne programmée en cas d’antécédent de césarienne

Recommandations de l’ANAES sur le dépistage du CMV publiées en 2004

Les sociétés savantes américaines des Gynécologues Obstétriciens et des Pédiatres publient cette mise au point sur les critères à utiliser pour documenter un lien de causalité entre un événement hypoxique intrapartum, une encéphalopathie néonatale ou une paralysie cérébrale.