HAS : Mise à jour de la grille ALARM
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Actualité :
À la suite de l’évolution du protocole de Londres en 2024, la HAS a souhaité mettre à jour la grille ALARM : le changement principal consiste en l’ajout d’une huitième catégorie de causes profondes spécifiques aux systèmes d’information et à la technologie (ces causes étaient auparavant mentionnées dans plusieurs autres catégories). Cela permettra une meilleure identification de ces facteurs, et donc facilitera leur analyse ciblée et la mise en place de mesures correctives adaptées.
Le protocole de Londres constitue le texte fondateur de la méthode ALARM-E, une méthode d’analyse des incidents dans le domaine de la santé. Cette approche systémique vise à comprendre les causes sous-jacentes des événements indésirables associés aux soins (EIAS) et à prévenir la récurrence des incidents. Elle a été développée en 1999 par un groupe coopératif de recherche composé du « Clinical Safety Research Unit» (Imperial College London) et de l’« Association of Litigation And Risk Management » (ALARM).
C’est de cette méthode que découle la grille d’analyse des EIAS « ALARM », formalisée en France par la HAS, qui permet une exploration structurée des facteurs contributifs.
La grille ALARM, particulièrement adaptée aux établissements de santé, classe l’ensemble des causes profondes des EIAS en 8 catégories permettant une exploration systématique du contexte de l’évènement, d’une sphère proche de l’acte de soin (patient, tâches à accomplir, professionnel), vers des facteurs organisationnels de plus en plus éloignés (équipe, environnement de travail, systèmes d’information et technologie, organisation et culture, contexte institutionnel).
Une version commentée de la grille ALARM a aussi été élaborée pour faciliter son remplissage par les professionnels.
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