CONTEXTE: Toutes les industries à risques consacrent un temps et des ressources considérables à l’analyse des accidents, des incidents et des quasi-accidents. Cette analyse systématique a considérablement élargi notre compréhension des causes et de la prévention des dommages. Ces méthodes ont été largement utilisées en santé au cours des 20 dernières années, mais elles font maintenant l’objet de critiques et de réévaluations. Dans cet article, les auteurs réexaminent l’objectif et la pertinence de l’analyse d’incident et des méthodes appropriées pour les soins d’aujourd’hui.

RESUME : La première motivation pour revoir l’analyse des incidents est le changement radical des soins eux-mêmes. Les gens vivent plus longtemps, souvent avec de multiples comorbidités gérées sur de très longues périodes. Notre vision de l’analyse de la sécurité doit donc être aussi élargie pour englober ces délais beaucoup plus longs. Plutôt que de penser uniquement en termes de prévention d’incidents spécifiques, nous devons maintenant considérer l’équilibre entre les avantages, les préjudices et les risques sur de longues périodes englobant l’impact social et psychologique des soins au même titre que les effets physiques. Les auteurs préconisent des changements majeurs dans l’approche de l’analyse des événements liés à la sécurité : cela suppose que les patients et leurs familles soient des partenaires et impliqués pleinement dès le début ; que l’analyse porte sur des périodes beaucoup plus longues et évalue les facteurs contributifs à différents moments du parcours du patient ; que l’analyse soit plus proportionnée et stratégique pour les questions de sécurité, en cherchant à comprendre les succès ainsi que les échecs, en examinant la faisabilité des processus cliniques ainsi que les déviances et en développant une approche beaucoup plus structurée et plus large des recommandations.

CONCLUSION: Les méthodes d’analyse des incidents ont initialement été adoptées et diffusées, sans trop de recherches sur les concepts, les méthodes, la fiabilité et les résultats. Des recherches et des investissements importants sont nécessaires pour le développement de nouvelles méthodes. Ces changements sont profonds et vont nécessiter des ajustements majeurs en termes pratiques et culturels, ainsi que des recherches pour explorer et évaluer les approches les plus efficaces.

IDEES FORTES : 

Bon nombre des analyses effectuées ne conduisent pas à des actions efficaces ni à des améliorations. Nous devons analyser moins de cas mais de façon plus approfondie, prendre davantage en compte les patients, chercher à comprendre les succès autant que les échecs et envisager un répertoire élargi de réponses et de recommandations. Le plus souvent, nous constatons une dégradation progressive des soins en raison d’une combinaison d’erreurs et de vulnérabilités du système qui s’accumulent sur une longue période. Le mot « incident » ne semble pas tout à fait approprié lorsqu’on envisage une série d’événements qui pourraient se dérouler progressivement sur plusieurs mois et une nouvelle terminologie pourrait être nécessaire.

Les auteurs préconisent 7 changements dans l’analyse des événements indésirables
1 – Élargir la période d’analyse en passant en revue le parcours du patient

2 – Travailler avec les patients et leurs familles pour identifier, définir et hiérarchiser les problèmes de sécurité

3 – Effectuer des analyses moins nombreuses, plus approfondies et plus proportionnées. Un investissement beaucoup plus important dans la formation à l’analyse de la sécurité est certainement nécessaire. Des analyses productives de problèmes mineurs peuvent être effectuées rapidement en quelques minutes lors d’une réunion d’équipe ou éventuellement servir de base à une réflexion lors d’une réunion clinique ou organisationnelle plus large. Le point essentiel est de trier les incidents et les événements et de personnaliser le degré d’investigation justifié, en sachant que ce ne sont pas toujours les événements les plus graves qui sont les plus informatifs en termes de sécurité

4 – Comprendre les succès et les échecs de la détection et de la récupération

5 – Examiner les questions de sécurité et les facteurs contributifs à différents moments

6 – Réfléchir sur la faisabilité du processus de soins sous-jacent Toute analyse de la sécurité commence par comparer ce qui s’est réellement passé avec ce qui aurait dû, idéalement, se passer. Les enquêtes doivent examiner de plus près non seulement les raisons des dérogations aux procédures standard, mais également les procédures elles-mêmes.

7 – Élargir notre répertoire de réponses et de recommandations Des études portant sur une amélioration réussie et un changement de comportement suggèrent que même lorsque les procédures de base sont bien comprises, un travail considérable est nécessaire à la fois pour comprendre les raisons du non-respect et pour amener un changement