OBJECTIF – Déterminer les mesures permettant de prévenir et traiter la dystocie des épaules pour tenter de diminuer la morbidité néonatale et maternelle associée.
METHODES – Consultation de la base de données Medline, de la Cochrane Library et des recommandations des sociétés savantes françaises et étrangères.
RESULTATS – La dystocie des épaules est définie par le recours à des manœuvres obstétricales autres que la traction douce de la tête ou la manœuvre de restitution pour dégager les épaules fœtales et complique 0,5 à 1 % des accouchements par voie basse. Elle augmente le risque de lésion du plexus brachial (NP3), de fracture de la clavicule (NP3) ou de l’humérus (NP3), d’asphyxie périnatale (NP2), d’encéphalopathie anoxoischémique (NP3) et de mortalité périnatale (NP2). Ses facteurs de risque principaux sont l’antécédent de dystocie des épaules et la macrosomie fœtale, mais ils sont peu prédictifs, 50 % à 75 % des dystocies des épaules survenant en leur absence. De plus, la très grande majorité des accouchements en présence de ces facteurs de risque ne donnent pas lieu à une dystocie des épaules. Il n’existe pas de preuve directe qu’agir sur ces facteurs réduise le risque de dystocie des épaules, sauf pour le diabète gestationnel. L’activité physique est recommandée avant et pendant la grossesse pour réduire la survenue de certains des facteurs de risque de dystocie des épaules (grade C). Chez les patientes obèses, cette activité physique devra être couplée à des mesures diététiques afin de réduire la macrosomie et la prise de poids pendant la grossesse (grade A). En cas de diabète gestationnel, une prise en charge du diabète est recommandée (régime diabétique, surveillance glycémique, insulinothérapie si besoin) (grade A) car elle réduit le risque de macrosomie et de dystocie des épaules (NP1). En cas de suspicion de macrosomie fœtale, un déclenchement du travail sera d’autant plus à privilégier que les conditions locales seront favorables et le terme proche de 39 SA (accord professionnel). En cas de conditions locales favorables et à partir de 39 SA, un déclenchement du travail est encouragé (accord professionnel). Une césarienne devrait être réalisée avant travail en cas d’estimation de poids fœtal supérieure à 4 500 g chez la patiente diabétique (grade C), d’estimation de poids fœtal supérieure à 5 000 g chez la patiente non diabétique (grade C), pendant le travail, en cas de suspicion de macrosomie et de non-progression lorsque la présentation n’est pas engagée ou engagée seulement partie haute (grade C). En cas d’antécédent de dystocie des épaules associée à des complications néonatales ou maternelles sévères, une césarienne pourra être envisagée à la grossesse suivante (accord professionnel). En cas de dystocie des épaules, il est recommandé de ne pas tirer de façon excessive sur la tête fœtale ni vers le bas, ni latéralement (grade C), de ne pas réaliser d’expression utérine (grade C) et de ne pas réaliser de rotation paradoxale (accord professionnel), mais de réaliser dans un premier temps la manœuvre de McRoberts associée ou non à une pression sus-pubienne (grade C). En cas d’échec, si l’épaule postérieure est engagée, la manœuvre de Wood inversée est réalisée de façon préférentielle ; si l’épaule postérieure n’est pas engagée, la manœuvre de Jacquemier est réalisée de façon préférentielle (accord professionnel). Il semble nécessaire de connaître au moins deux manœuvres de deuxième intention pouvant permettre de prendre en charge une dystocie des épaules non résolue par la manœuvre de McRoberts (accord professionnel). Le pédiatre doit être informé immédiatement en cas de survenue d’une dystocie des épaules (accord professionnel).
L’examen clinique initial du nouveau-né devra rechercher systématiquement une paralysie du plexus brachial ou une fracture de la clavicule ou de l’humérus (accord professionnel). En l’absence de complication, la surveillance du nouveau-né en suites de couches sera habituelle (accord professionnel). La mise en place d’une formation spécifique par simulation de l’ensemble des soignants de salle de travail est associée à une diminution significative du taux de lésions du plexus brachial (NP3) sans diminuer la morbidité maternelle d’un accouchement compliqué d’une dystocie des épaules (NP3).
L’enseignement par simulation pour la prise en charge de la dystocie des épaules est encouragé pour la formation initiale et continue des différents acteurs de la salle de naissance (accord professionnel).
CONCLUSION – La dystocie des épaules reste une urgence obstétricale non prévisible. Les manœuvres doivent être connues des praticiens effectuant des accouchements et
réalisées rapidement mais sans précipitation