GYNERISQ s’est intéressé à ce problème du fait de son importance pratique (de nombreuses difficultés remontent du terrain concernant l’organisation de cette prévention dans les établissements) et, de ses implications médico-légales. Les documents cités dans l’actuelle synthèse bibliographique sont disponibles dans la bibliothèque de GYNERISQ. Par ailleurs, cette démarche a débouché sur un message pratique de GYNERISQ, disponible ici 

COMME LA PLUPART DES RPC, CELLES SUR LA PRÉVENTION DES TEV REPOSENT LE PLUS SOUVENT SUR DES RECOMMANDATIONS DE GRADE C OU INFÉRIEURS. (cf : tableau _ chapitre I _ Recommandations) : Elles décrivent assez bien les facteurs de risques sur lesquels repose l’indication de cette prévention et ses modalités pratiques. Elles insistent clairement sur la nécessité d’un dialogue avec les patientes dans un souci d’information et d’obtention de leur accord. Elles montrent le caractère multidisciplinaire avec l’intervention des chirurgiens, des obstétriciens, des anesthésistes et des spécialistes de l’hémostase mais ne précisent jamais quel est le rôle et la responsabilité de chacun, éléments qui seront analysés en priorité en cas d’incident et de litige.

LE RISQUE DE TEV EST TOUJOURS FONCTION DE 2 TYPES DE FACTEURS :

• Ceux liées à la patiente dont l’estimation repose sur :

  • L’étude d’antécédents de TEV familiaux et personnels, en distinguant :

    • Les TEV liées à un facteur favorisant temporaire (ex : immobilisation)

    • Celles survenues dans un contexte hormonal (grossesse ou CO)

    • Celles survenues sans élément favorisant (idiopathiques)

  • L’existence d’une thrombophilie, qui peut être ou non associée à des antécédents de TEV personnels ou familiaux :

    • Héréditaire :

      • à haut risque : mutations homozygotes du facteur V Leiden ou du gène de la Prothrombine, déficit en Anti Thrombine, associations

      • à faible risque : mutations hétérozygotes du facteur V Leiden ou du gène de la Prothrombine, déficit en Protéine S ou C

    • Acquise : syndrome des APL (à haut risque)

  • L’existence de ‘’facteurs de risques associés’’ :

    • Obésité, tabagisme, âge

    • Co-morbidités (ex : cancer, LED, cardiopathie, varices ….. )

• Ceux liées au type d’intervention chirurgicale ou au type de grossesse réalisant autant de cas particuliers :

  • Chirurgie ‘’mineure’’, ‘’majeure’’, endoscopique, faite en ambulatoire ou en hospitalisation.

  • Grossesse normale ou pathologique, accouchement eutocique à terme ou prématuré, par VB ou par césarienne, normal ou avec des complications hémorragiques ou infectieuses.

• En pratique, l’évaluation de ces facteurs de risques peut être faite à partir de différents tableaux et scores, éventuellement paramétrables dans un dossier médical dans un contexte gynécologique (score de Caprini, document I₆) ou obstétrical (score du RCOG, document I₄)

LES MODALITÉS PRATIQUES FONT RESSORTIR

• Le recours à des moyens mécaniques dont le plus simple est les bas de contention qui peuvent être utilisés seuls ou en association avec les autres moyens. S’ils sont utilisés dans le cadre d’une intervention, ils doivent être mis en préopératoire et conservés au moins jusqu’à la sortie.

• En cas de recours aux anticoagulants, les produits de référence sont les HBPM avec des protocoles assez consensuels concernant les posologies dont l’adaptation à l’IMC est conseillée et, les durées de traitement. La surveillance des plaquettes est moins claire, allant d’un protocole strictement codifié (document I₁) à l’absence de surveillance (document I₄). Il paraît utile de vérifier le taux de plaquettes de départ et l’absence d’antécédent de thrombopénies sous héparine.

EN PRATIQUE GYNERISQ CONCLUT QUE

• L’évaluation de risque de TEV doit être prévue systématiquement chez chaque patiente

  • Avant toute intervention chirurgicale

  • Lors de chaque consultation pour désir de grossesse

  • En début de grossesse

  • Suivant les événements cliniques survenant pendant la grossesse ou l’hospitalisation

• Elle doit être faite en concertation avec les anesthésistes et si besoin un spécialiste de l’hémostase, notamment en cas d’antécédent de TEV ou de contexte de thrombophilie

• Les informations médicales doivent être exposées à la patiente qui doit donner son accord aux propositions faites

• Cette évaluation, le dialogue avec la patiente et les décisions prises en accord avec elle (type de prévention et modalités prévues), doivent être tracées dans le dossier de la patiente et accessibles aux soignants susceptibles d’intervenir.