CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS : La politique suivie depuis 1994 a consisté à attendre pour l’essentiel l’amélioration de nos performances sanitaires d’une restructuration de l’offre fondée sur la fermeture des petites structures jugées à juste titre dangereuses en termes de santé publique et l’organisation en réseaux. Faute d’un fonctionnement correct des réseaux, l’adéquation reste insuffisante entre le niveau de la maternité et le niveau des soins requis, beaucoup de femmes accouchant dans une maternité de niveau 3, même lorsque leur grossesse n’est pas « à risque ». A l’inverse, plus de 25 % des prématurés naissent dans des maternités de niveau 1. Dans l’ensemble, et malgré une succession quasi ininterrompue de plans en faveur de la périnatalité depuis 20 ans, nos performances sanitaires restent encore en deçà de celles des autres pays  comparables. Aujourd’hui l’essentiel des marges d’amélioration de nos performances est à attendre de la mise en œuvre de politiques ciblées sur les DOM et sur les femmes en situation d’exclusion, ainsi que d’une politique réaffirmée de lutte contre la consommation de tabac et d’alcool. Aussi, la Cour énonce-t-elle plusieurs recommandations : − Compléter le PMSI et le certificat de santé du 8ème jour et réaliser les enquêtes nationales périnatales de façon régulière, pour disposer d’un outil statistique plus satisfaisant ; − Renforcer la prévention, en particulier en direction des femmes en situation sociale défavorisée, dans les départements d’outre-mer et en matière de lutte contre la consommation de tabac et d’alcool ; − Redéfinir les pratiques, les conditions d’exercice et les responsabilités des divers professionnels de santé (obstétriciens, pédiatres, sages-femmes, puéricultrices) intervenant dans les maternités publiques et privées en vue d’une utilisation optimale des moyens ; − Réaffirmer la place et les missions des services de PMI dans la coordination de la politique périnatale sur le plan local. Redéfinir à cette occasion les normes et les actions obligatoires les concernant et en assurer le suivi.

REPONSE DU MINISTRE DE LA SANTE ET DES SOLIDARITES : L’insertion au rapport public annuel sur « la politique de la natalité » appelle de ma part les éléments de réponse suivants.

Mise aux normes des établissements :  La DHOS souhaite rappeler que de nombreuses directives précises ont été adressées aux ARH. La circulaire du 5 mars 2004 relative aux SROS de troisième génération, la synthèse des travaux du groupe sur l’implantation et l’organisation des plateaux techniques (DHOS – mars 2003), ainsi que les recommandations données dans le cadre des circulaires budgétaires pour la répartition des crédits du plan périnatalité ont constamment rappelé l’objectif de mise aux normes, en lien avec les recompositions prévues dans le cadre des SROS.

Le plan périnatalité : Il fait l’objet d’une mise en œuvre rapide et opérationnelle, notamment pour ce qui concerne les réseaux de santé en périnatalité, dont les objectifs sont décrits dans un cahier des charges élaboré par un groupe de travail composé de professionnels, de représentants de la CNAM, et piloté par la DHOS. Ce cahier des charges a fait l’objet d’une présentation à la Commission nationale de la Naissance, créée en application des recommandations du plan périnatalité, lors de sa réunion du 11 octobre 2005. Ce cahier des charges doit faire l’objet d’une diffusion par voie de circulaire très prochainement. En matière de coordination des structures intervenant en périnatalité, une circulaire relative aux transports périnatals est par ailleurs en cours de concertation.

La démographie médicale _ Dans son insertion, la Cour indique « qu’il est difficile d’avoir accès à une information fiable sur la démographie des professionnels ». Or, des travaux importants sur la démographie ont été réalisés, notamment par le Conseil National de l’Ordre des Médecins, et par l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé, installé en juin 2003. Présidé par le Pr Yvon Berland, cet observatoire a fait un état des lieux très précis de la démographie et de l’activité des professionnels de la santé dans son rapport en 2004, confrontant les sources de données existantes, et proposant des recommandations pour l’avenir.

Le suivi insuffisant des femmes en situation sociale difficile _ Les conseillers font remarquer que le taux de femmes peu ou pas suivies est toujours de 1% en 2003 selon l’enquête nationale périnatale, ce qui témoigne pour eux d’une non-prise en compte des difficultés spécifiques de cette population. L’ENP 2003 ne tire pas de conclusion de cette donnée car l’échantillon de 15000 naissances n’est pas un bon instrument pour la mesure des phénomènes peu fréquents (≤ 1%), ce qui est le cas pour les femmes ayant moins de 4 consultations (dans l’échantillon 138 femmes en 1998 et 143 en 2003). Concernant la nécessité d’améliorer la prise en charge des populations les plus fragiles, un groupe de travail piloté par la Direction générale de l’action sociale s’est mis en place récemment et devrait faire des propositions rapidement pour répondre à cet objectif.

Indicateurs statistiques _ Il est précisé que le pays participera au programme européen PERISTAT. Il semble plus légitime d’indiquer que le projet européen PERISTAT recommande l’utilisation d’un certain nombre d’indicateurs comparables au niveau européen, dont une partie peut d’ailleurs être obtenue par l’état civil ou le Programme Médicalisé des Systèmes d’Information (PMSI).

Internat en médecine _ La mise en place d’une nouvelle filière de l’internat de médecine pour l’accès à la profession d’anesthésiste réanimateur en 1999, n’est vraisemblablement pas à l’origine de la hausse du nombre d’anesthésistes entre les 1er janvier 1999 et 2003, puisque les étudiants concernés sont pour la plupart en formation.