RESUME DE L’ETUDE
Des Enquêtes Nationales Périnatales sont réalisées à intervalle régulier. Elles permettent de suivre l’évolution des principaux indicateurs périnatals, relatifs à la santé, aux pratiques médicales et aux facteurs de risque, et de fournir des informations sur des questions particulières, pour aider à l’évaluation et à la décision des actions de santé. Trois enquêtes de ce type ont été réalisées dans le passé en 1995, 1998, 2003. Ces enquêtes portent sur la totalité des naissances (enfants nés vivants et mort-nés) survenues pendant l’équivalent d’une semaine, si la naissance a eu lieu à au moins 22 SA ou si l’enfant pesait au moins 500 grammes. Les informations sont recueillies à partir du dossier médical des maternités et d’un interrogatoire des femmes en suites de couches. L’enquête de 2010 a eu lieu en mars. L’échantillon comprenait 15 418 enfants et 15187 femmes, dont 14 903 enfants et 14681 femmes en métropole. Les données obtenues en 2010 sont de bonne qualité et permettent d’avoir des estimations fiables des indicateurs et de leur évolution. Le nombre de naissances est très voisin de celui attendu, le taux de participation des femmes a été très élevé et les caractéristiques des femmes sont similaires à celles qui sont connues par l’état civil sur une année entière.
Les évolutions les plus marquantes par rapport à l’Enquête Nationale Périnatale de 2003 sont les suivantes :
• La situation socio-démographique des femmes a évolué dans un sens positif, du fait de l’augmentation du niveau d’études, du taux d’activité et de la part des emplois très qualifiés. Par exemple le pourcentage de femmes de niveau d’études supérieur au baccalauréat est passé de 42,6 à 51,9 %. De plus la consommation de tabac au cours du troisième trimestre de la grossesse a diminué. D’autres aspects sont moins favorables. Le report des naissances vers un âge maternel plus élevé est inquiétant dans la mesure où les risques pour l’enfant et la mère augmentent de manière sensible avec l’âge. Il semble que la situation sociale des ménages se soit dégradée, pour les groupes les plus vulnérables ; ainsi le taux de chômage du mari ou du partenaire est passé de 5,9 % à 8,5 %. L’augmentation de la corpulence des femmes est également préoccupante.
• La contribution des différents professionnels à la surveillance prénatale s’est diversifiée, avec une participation plus grande des généralistes et surtout des sages-femmes ; ainsi 39 % des femmes ont consulté une sage-femme en maternité en 2010 au lieu de 27 % en 2003. Le taux d’hospitalisation prénatale est resté stable. La préparation à la naissance s’est développée : 73 % des primipares en 2010 et 67% des femmes en 2003 ont suivi une préparation. Les tendances sont moins bonnes pour deux autres indicateurs de la surveillance prénatale. Le pourcentage de femmes qui ont déclaré leur grossesse après le premier trimestre de la grossesse a légèrement augmenté, pour la première fois depuis 1995, ce qui peut refléter un retard du début de la surveillance prénatale pour certaines femmes. De plus le nombre de consultations et d’échographies continue à augmenter, ce qui pose la question d’un risque de sur-médicalisation de la grossesse.
• Les accouchements ont lieu plus souvent en secteur public (de 61,2 % en 2003 à 64,5 %) et surtout dans des services de plus de 2000 accouchements par an (de 35,8 % à 48,0 %), ce qui est le résultat des fermetures et des fusions de maternités. Cette évolution ne s’est pas traduite par une augmentation du temps de transport des femmes pour aller à la maternité.
• Le taux de césarienne (21,0 %) n’a pas augmenté de manière significative entre les deux enquêtes, que ce soit dans la population entière, comme dans des groupes particuliers, ce qui suggère une attitude générale de contrôle, pour limiter le nombre de césariennes. La prise en charge de la douleur par une péridurale ou une rachianesthésie est devenue beaucoup plus fréquente puisqu’elle a concerné 82 % des femmes en 2010, au lieu de 75 % en 2003.
• Parmi les naissances vivantes uniques, le taux de prématurité a tendance à légèrement augmenter, de manière non significative entre 2003 (5,0 %) et 2010 (5,5%), mais de manière régulière depuis 1995 où il était de 4,5 % ; en revanche la proportion d’enfants de petit poids n’a pas augmenté entre 2003 (5,5 %) et 2010 (5,1%), alors qu’elle avait augmenté de manière significative au cours des années antérieures, le pourcentage étant de 4,6 % en 1995. La différence de tendance du petit poids par rapport à la prématurité entre 2003 et 2010 peut être le fait du hasard ou traduire les effets de l’augmentation de la corpulence des femmes ou de la baisse de la consommation de tabac. Plusieurs questions ont permis de savoir si certaines mesures de santé publique avaient été appliquées ou si certaines recommandations médicales avaient été suivies. Les résultats les plus marquants sont les suivants :
• Les résultats sont favorables pour plusieurs mesures préventives ou recommandations de pratique médicale. La diminution du taux d’amniocentèse, particulièrement fort chez les femmes de 38 ans et plus (de 61 à 42 %), montre que les recommandations récentes pour éviter les amniocentèses d’emblée dans ce groupe sont suivies. Il semble que l’adéquation du type de la maternité au niveau de
risque des enfants se soit renforcée, puisque les transferts néonatals dans un autre établissement continuent à baisser et ne concernent plus qu’un pour cent des enfants. Le taux d’épisiotomie a été réduit d’environ un tiers chez les primipares depuis 1998 (de 71 % à 44 %) ; l’absence d’évidence scientifique concernant les bénéfices d’une épisiotomie systématique et les recommandations récentes du CNGOF de ne pas faire des épisiotomies en routine ont donc eu un impact fort sur les pratiques. Un autre changement important concerne la prévention des hémorragies du post partum : des ocytociques sont administrés de manière préventive chez 83 % des femmes, ce qui montre que les recommandations du CNGOF de 2004 sont maintenant largement appliquées. Le taux d’allaitement
maternel en maternité, qui avait beaucoup augmenté entre 1998 et 2003, a continué à progresser. Ceci peut être le résultat d’une série de mesures prises depuis la fin des années 90, au niveau national, régional et local, en faveur de l’allaitement au sein. • Certaines recommandations ou mesures ont été peu appliquées. La couverture vaccinale contre la grippe A(H1N1) a été de 29 %, alors que les femmes enceintes représentaient un groupe à haut risque de complications, pour lequel on recommandait une vaccination au deuxième trimestre. L’entretien précoce (dit du quatrième mois) est encore peu réalisé ; 21 % des femmes déclarent en avoir eu un. Ceci peut s’expliquer par un travail important d’organisation entre différents services et de formation avant toute mise en place de ce nouveau dispositif. Il existe de fortes disparités entre grandes régions, en ce qui concerne les facteurs de risque, les comportements de prévention et les interventions médicales. Des différences particulièrement grandes sont observées entre la métropole et la Guadeloupe, la Guyane et la Réunion, surtout pour l’issue de la grossesse puisque le taux de prématurité est y environ deux fois plus élevé qu’en métropole. Cette enquête a permis d’obtenir des données très utiles pour suivre l’évolution de la santé et répondre à certaines questions. Il serait donc souhaitable de répéter cette enquête, en suivant la même méthodologie. Par rapport aux autres sources de données nationales existantes, elle présente deux avantages majeurs pour informer sur la situation périnatale. D’une part, l’interrogatoire des femmes permet de bien connaître leurs caractéristiques socio-démographiques, le contenu de leur surveillance prénatale et leurs comportements préventifs. D’autre part, l’introduction de nouvelles questions pour chaque enquête permet de disposer d’informations particulières sur les problèmes de santé qui sont soulevés à un moment donné et sur l’application de certaines mesures publiques et certaines recommandations de pratique clinique.