2021_Adverse events reporting by obstetric units in Norway as part of their quality assurance and patient safety work : an analysis of practice / Déclaration des événements indésirables par des unités d’obstétrique en Norvège dans le cadre d’un contrôle qualité et sécurité des patientes : une analyse des pratiques
Audit réalisé auprès de 12 unités d'obstétrique Norvégiennes comparant la gestion réelle d'EIG concernant l'asphyxie pernatale, l'hémorragie du post partum et la dystocie des épaules et, les déclarations officielles faites
Version 08 Sep 2021 - 520 Ko
RESUME :
Contexte :
Le Conseil norvégien de surveillance de la santé contribue à l’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Des audits planifiés ont été effectués sur la manière dont 12 unités d’obstétrique norvégiennes sélectionnées ont signalé et analysé les événements indésirables dans le cadre de leur démarche qualité et sécurité.
Méthodes
Les événements indésirables graves codés comme asphyxie à la naissance, dystocie des épaules et hémorragie post-partum grave survenus en 2014 (année la plus récente pour laquelle des données de qualité garantie étaient disponibles) ont été obtenus auprès du registre médical des naissances de Norvège. Les unités d’obstétrique ont été invitées à soumettre les dossiers médicaux, les rapports internes sur les événements indésirables et leurs directives internes décrivant les événements devant être signalés au système d’assurance qualité. Nous avons identifié les événements indésirables dans chaque unité d’obstétrique qui ont été signalés en interne et/ou aux autorités centrales. Deux obstétriciens ont procédé à une évaluation de chaque événement rapporté.
Résultats
553 événements indésirables graves ont été enregistrés sur 17 323 naissances survenues dans les unités sélectionnées. 21 événements ont été exclus en raison d’un codage incorrect ou d’informations manquantes. 8 événements ont été enregistrés dans plus d’une catégorie, et ceux-ci ont été répartis dans la catégorie directement liée à l’issue défavorable. 9 des douze unités d’obstétrique (75 %) disposaient de recommandations écrites décrivant les événements à signaler. Les unités d’obstétrique ont signalé 49 événements indésirables graves sur 524 (9,3 %) dans leur système d’assurance qualité interne et 39 (7,4 %) aux autorités centrales. Parmi les événements indésirables très graves, 29 sur 149 (19,4 %) ont été signalés. 23 des 49 rapports (47 %) ne contenaient pas d’évaluations ou de propositions pertinentes pour améliorer la qualité et la sécurité des patients.
Conclusion
Cette étude a montré que la notification et l’analyse des événements indésirables par les unités d’obstétrique norvégiennes, dans le cadre du travail d’assurance qualité et de sécurité des patients, sont sous-optimales. La culture de notification et le respect des recommandations doivent être considérablement améliorés pour une meilleure sécurité des soins aux patients, une atténuation des risques et une assurance qualité clinique.