RESUME : 

Objectifs : Le but de cette revue était de consolider les études afin de déterminer si l’analyse des causes profondes (ACP) est une méthode adéquate pour réduire la récurrence des événements indésirables évitables (EIE).

Méthodes : Une recherche systématique des bases de données depuis la création jusqu’en décembre 2018 a été effectuée à l’aide de PubMed, Scopus et EMBASE. Nous avons inclus des articles publiés dans des revues scientifiques décrivant l’utilité pratique et l’impact de l’ACR sur la réduction des AAE et indiquant si les professionnels la jugent faisable. L’outil d’évaluation des méthodes mixtes a été utilisé pour évaluer la qualité des études.

Résultats: Vingt et un articles remplissaient les critères d’inclusion. Les échantillons inclus dans ces études allaient de 20 à 1 707 cas d’ACP, d’EIE, de recommandations, d’audits ou d’entretiens avec des professionnels. Le milieu le plus courant était l’hôpital (86 % ; n = 18), et le type d’incident le plus analysé était les EIE, dans 71 % des cas ; 47% des études ont indiqué que la principale faiblesse de l’ACP réside dans ses recommandations. Les causes les plus fréquentes impliquées dans la survenue des EI étaient les problèmes de communication entre professionnels, les erreurs humaines et les défauts d’organisation du des soins. Malgré la mise en œuvre généralisée des ACP au cours des dernières décennies, seules 2 études ont pu dans une certaine mesure établir une amélioration de la sécurité des patients due aux ACP.

Conclusions : L’ACP est un outil utile pour identifier les causes profondes et immédiates des incidents, mais pas pour mettre en place des mesures efficaces pour prévenir leur récurrence.