CONTEXTE : La proportion de femmes qui tentent d’accoucher par voie vaginale après une césarienne antérieure a diminué en grande partie pour des raisons de sécurité. Les risques absolus et relatifs associés à un essai de travail chez les femmes ayant des antécédents d’accouchement par césarienne, par rapport à un accouchement par césarienne itérative programmée, sont incertains.

LES MÉTHODES : Etude observationnelle prospective de quatre ans sur toutes les femmes ayant eu une grossesse unique et ayant déjà accouché par césarienne dans 19 centres médicaux universitaires. Les résultats maternels et périnatals ont été comparés entre les patientes ayant subi une tentative d’accouchement par voie basse et celles ayant eu une césarienne programmée.

RÉSULTATS : Un accouchement vaginal a été tenté chez 17 898 femmes et 15 801 femmes ont eu un accouchement par césarienne programmée. Une rupture utérine symptomatique s’est produite chez 124 femmes ayant subi un essai de travail (0,7%). Une encéphalopathie hypoxo-ischémique ne s’est produite chez aucun nourrisson dont la mère avait eu une césarienne programmée et chez 12 nourrissons nés à terme dont la mère avait subi une tentative de voie basse (P <0,001). Sept de ces cas d’encéphalopathie hypoxo-ischémique ont compliqué une rupture utérine (risque absolu, 0,46 pour 1 000 femmes à terme faisant l’objet d’un essai du travail), dont deux décès néonatals. Le taux d’endométrite était plus élevé chez les femmes soumises à un essai de travail que chez celles subissant une césarienne programmée (2,9% contre 1,8%), de même que le taux de transfusion sanguine (1,7% contre 1,0%).

CONCLUSIONS : Un essai du travail après une césarienne antérieure est associé à un risque périnatal supérieur à celui d’un accouchement par césarienne itérative programmée, bien que les risques absolus soient faibles. Cette information est pertinente pour conseiller les femmes sur leur choix après une césarienne.