2022_Monitoring Preventable Adverse Events and Near Misses: Number and Type Identified Differ Depending on Method Used / Détection des événements indésirables évitables et des quasi-accidents : Influence de la méthode utilisée sur le nombre et le type d’événements
Etude rétrospective portant sur la répartition (nombre et type) des événements indésirables évitables et des presque-accidents, en fonction des 3 méthodes de détection utilisées dans l'établissement : Analyse classique à partir de la surveillance de déclencheurs internes, déclarations par les soignants sur un intranet et debriefings courts et quotidiens au sein des équipes.
Version 02 Juin 2022 - 281 Ko
RESUME :
Objectifs : Déterminer le nombre et le type ‘’d’événements indésirables évitables’’ (EIEv) et ‘’d’accidents évités de justesse’’ identifiés grâce à la méthode classique d’examen structuré des dossiers selectionnés à partir de déclencheurs, de déclaration d’incident par les soignants sur le Web (DIW) et de séances d’échanges quotidiens sur la sécurité au sein des équipes soignantes.
Méthodes : Les données rétrospectives de 2017 ont été recueillies auprès d’une cohorte de patients dans un hôpital de 422 lits. Les EIEv et les quasi-accidents ont été collectés à partir des ressources existantes de l’hôpital et présentés de manière descriptive en nombre pour 1000 jours-patients.
Résultats : L’examen structuré des dossiers a identifié 19,9 EIEv; le système DIW, 3,4 EIEv ; et les debriefings quotidiens d’équipe, 5,4 EIEv pour 1000 jours-patients. Les EIEv les plus courants identifiés par la 1ere méthode étaient les EIEv liés aux médicaments, les ulcères de stress et les infections nosocomiales. Les EIEv les plus courants identifiés par le système DIW et les debriefings quotidiens d’équipe étaient les chutes et les ulcères de stress, suivis des lésions cutanées/des vaisseaux superficiels pour le système DIW et des infections nosocomiales pour les debriefings quotidiens. Les rapports d’incidents et les debriefings quotidiens sur la sécurité ont identifié respectivement 7,8 et 31,9 accidents évités de justesse pour 1 000 jours-patients. Les accidents évités de justesse les plus fréquents étaient liés à l’organisation des soins.
Conclusion : Les 3 méthodes ont identifié des EIEV et de quasi-accidents différents. L’étude encourage les organisations de soins de santé à adopter plusieurs méthodes pour avoir un examen complet du nombre et du type d’événements survenant dans leur environnement. Les debriefings quotidiens sur la sécurité au sein des équipes de soins semblent être une méthode particulièrement adaptée pour évaluer la sécurité d’une organisation et favoriser une culture non punitive.