Face à l’augmentation de la mortalité infantile en France, et sachant que cette évolution préoccupante a des origines multifactorielles, la HAS a analysé 328 déclarations d’événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus spécifiquement chez les nouveau-nés et reçues entre le 1er mars 2017 et le 27 mai 2024. Le rapport identifie les causes de ces EIGS et en tire des enseignements conduisant à formuler dix préconisations. Il a pour objectif d’éclairer sur les circonstances des accidents déclarés, d’orienter les actions des pouvoirs publics et des acteurs de la périnatalité, et ainsi de consolider le niveau de sécurité des prises en charge périnatales en France.

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Pour améliorer la sécurité des nouveau-nés, les risques doivent être mieux anticipés, dès le début de la grossesse, et les parents mieux informés

Les préconisations émises par la HAS ne concernent que les causes profondes identifiées au cours de l’analyse des déclarations d’EIGS qu’elle a reçues. Elles ne reprennent pas toutes les recommandations déjà citées dans de précédents travaux réalisés par la HAS ou par d’autres organismes, qui restent cependant complètement valides.

D’après les déclarations des professionnels et des structures de soins, la HAS rappelle qu’il est essentiel de :

1. S’assurer systématiquement des compétences (techniques et non techniques) des professionnels exerçant en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie néonatale.
2. Garantir l’accès de tous les professionnels de santé impliqués à l’ensemble des informations médicales nécessaires à la prise en charge des nouveau-nés et de leur mère.
3. Lutter contre les erreurs diagnostiques (diagnostic retardé, erroné, manqué ou non communiqué au patient).
4. Mieux prendre en charge les grossesses et accouchements à risque.
5. Améliorer la prise en charge de la réanimation néonatale en maternité.
6. Mieux prévenir les risques de chutes et d’étouffement du nouveau-né à la maternité.
7. Respecter les bonnes pratiques de prise de décision des transferts in utero et périnataux.
8. Poursuivre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et de l’utilisation des dispositifs médicaux.
9. Renforcer la sécurité des accouchements accompagnés à domicile et des accouchements en maison de naissance.
10. Faire évoluer le formulaire de déclaration des EIGS et améliorer la qualité des déclarations

Pour aller plus loin :

Haute Autorité de Santé – Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus chez les nouveau-nés