La macrosomie ou excès de volume fœtal est reconnue comme le principal facteur de risque de la dystocie des épaules même si la moitié des enfants ont un poids normal <4000 g.

Rechercher les situations potentiellement à risque de macrosomie et de dystocie des épaules

1. ATCD familiaux du diabète et ATCD personnel du diabète,
2. Petite taille de la patiente < 1,50 m,
3. Poids maternel (dans la base REX toutes les paralysies du plexus d’enfant de poids normal sont issues de mères ayant un BMI >27) – En cas de prise de poids importante pendant la grossesse, il est conseillé d’informer la patiente que c’est un risque de dystocie,
4. ACTD d’accouchement de macrosome ou d’accouchement difficile,
5. Terme dépassé,
6. Echographie entre 30 et 32 SA retrouvant des biométries > 97,5° percentile (le périmètre abdominal étant considéré comme la mesure la plus pertinente),
7. Mesure de la hauteur utérine (en prenant en compte une mesure > 36 cm),
8. Dépister les diabètes de la grossesse dès le début de la grossesse si BMI >25 – Voir les recommandations CNGOF 2010 disponibles sur le lien suivant :  Téléchargez RPC_DIABETE_2010 (pdf)

BARRIÈRES :

1. Il est conseillé de faire apparaître ces éléments dans le dossier de la patiente en notant le “risque de gros bébé et de dystocie” de façon à pouvoir organiser au mieux l’accouchement,
2. Prévenir l’accoucheur de garde dès l’entrée de la patiente,
3. Exiger sa présence en salle d’accouchement au moment de l’expulsion,
4. Prise en charge correcte des diabètes gestationnels et surtout des diabètes insulinodépendants (l’équilibre du diabète ne garantissant pas toutefois un poids normal à la naissance) (CNGOF 2010),
5. Prévoir une échographie supplémentaire aux alentours de 38 SA, si les mensurations et poids estimé supérieurs au 97,5 ° percentile lors de l’échographie de 32 SA, tout en sachant que l’échographie reste un élément peu pertinent pour l’estimation précise du poids fœtal à la naissance.

On conseille alors de faire une césarienne si :

• Poids fœtal estimé > 4500 g et diabète maternel,
• Poids fœtal estimé > 5000 g pour les autres cas.

(Recommandations HAS 2012 sur “l’indication de la césa­rienne programmée à terme”, disponibles sur le lien suivant :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2012-03/reco2clics_indications-cesarienne.pdf)
Tout en sachant qu’il faut un nombre élevé de césariennes pour prévenir la survenue d’une seule paralysie du plexus brachial (voir p.135 de l’argumentaire des RPC HAS 2012 suscitées, disponible sur le lien suivant :
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1070417/indications-de-la-cesarienne-programmee-aterme?xtmc=&xtcr=6)

Rechercher les situations potentiellement à risque au début et en cours de travail

Il est conseillé

• à l’admission de la patiente de :

    – revoir les éléments du dossier,
    – mesurer la hauteur utérine et de prendre en compte une mesure >36 cm,
    – évaluer les conditions obstétricales locales,
    – prévenir l’accoucheur pour ré-estimer, en cas de doute, la pertinence de l’accouchement par voie basse.

• pendant le travail de :
  

    – surveiller la progression de la dilatation sur le partogramme, en prenant en compte une vitesse de dilatation cervicale < 1cm/heure au-delà de 7cm,
    – de demander, dans ces conditions, la présence de l’accoucheur, dès le début de l’expulsion,
    – d’être particulièrement méfiant avant de poser une indication d’extraction instrumentale dans ces cas de ralentissement de la dilatation en fin de travail.

Nous rappelons ici, qu’un accord professionnel déconseille, sans les interdire, les extractions instrumentales “à la partie haute” (voir page 581 du texte des RCP sur le sujet, publié par le CNGOF en 2008 et disponible sur le lien suivant : Téléchargez 20081204-RPC_extractions (pdf)