La DREES a réédité en 2009 l’Enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (ENEIS). L’objectif principal était d’estimer la fréquence et la part d’évitabilité des événements indésirables graves (EIG) dans les établissements de santé et d’observer les évolutions par rapport à l’enquête de 2004. En 2009, 374 EIG ont été identifiés au cours de l’enquête, dont 214 sont survenus au cours de l’hospitalisation et 160 sont à l’origine d’une hospitalisation. Parmi les EIG survenus en cours d’hospitalisation, dont le nombre est évalué en moyenne à 6,2 pour 1000 journées d’hospitalisation, 87 ont été identifiés comme « évitables », soit 2,6 pour 1000 journées. Par ailleurs, ont été observés en moyenne pour 1000 jours d’hospitalisation, 1,7EIG évitable ayant entraîné une prolongation d’hospitalisation et 1,7 EIG évitable ayant pour origine des actes invasifs ou des interventions chirurgicales. Enfin, la fragilité du patient est le premier facteur contributif à la survenue d’un EIG. Concernant les EIG à l’origine d’hospitalisations, 4,5% des séjours ont été causés par un EIG et 2,6 % l’ont été par un EIG évitable, associé dans plus de la moitié des cas à des produits de santé. En outre, 119 EIG ont été identifiés en médecine ambulatoire ; tous ne résultaient pas pour autant d’une pratique « de ville » car certains ont été cliniquement reliés à des hospitalisations antécédentes. Les 41 autres hospitalisations pour EIG résultent d’un transfert direct d’une hospitalisation précédente. Globalement, les résultats de 2009 sont proches de ceux de 2004. La stabilité des indicateurs sur la période étudiée ne permet toutefois pas de conclure à l’absence de changements en termes de culture de sécurité et de comportements des acteurs du système de santé, lesquels ne sont pas mesurés par les indicateurs. Elle ne signifie pas non plus absence de résultats des actions entreprises : d’une part, les indicateurs utilisés ne sont pas adaptés pour mesurer l’impact d’actions sectorielles ; d’autre part, l’évolution des modes de prises en charge (complexité des actes) et de prescription sur la période étudiée aurait en effet pu augmenter les risques et la fréquence des EIG.