RESUME : 

Contexte : Les événements indésirables (EI) font partie intégrante des soins médicaux. L’obstétrique est particulière car l’attente en matière de sécurité y est très élevée, en sachant que les événements avec dommages sont rares mais ont des conséquences individuelles extrêmement importantes. Il n’y a pas de détection standardisée, de documentation ou de terminologie homogène pour la prévention des EI en obstétrique. Dans cette étude, une grille spécifique à l’obstétrique sur les facteurs évitables des EI est établie en fonction de la littérature existante pour permettre une gestion standardisée des risques en obstétrique.

Méthodes : Les EI en obstétrique d’un hôpital survenus en 2018 ont été rétrospectivement évalués selon une grille d’étude de l’évitabilité. Les facteurs de risque d’EI évitables (EpE) ont été identifiés.

Résultats: Sur 2865 naissances, des événements indésirables ont été identifiés dans 659 cas (23%). Après une analyse de cas détaillée, 88 les cas (13 %) ont présenté au moins 1 facteur d’évitabilité (pAE). Au total, 19 facteurs de risque ont pu être identifiés dans 6 catégories d’ EpE.

Conclusion : Des catégories d’erreurs évitables ont pu être identifiées. Des facteurs de risque pertinents liées à ces catégories ont été définis. Si ceux-ci peuvent être modifiés à l’avenir avec des mesures ciblées de gestion proactive des risques, les pAE en obstétrique pourraient également être réduits.