GRADE A

• Encouragez les patientes à bénéficier d’un soutien continu pendant le travail.
• Informez les patientes que l’analgésie péridurale peut augmenter le besoin d’une assistance à l’accouchement vaginal, en sachant que cela est moins probable avec les nouvelles techniques analgésiques
• Informez les patientes que l’administration d’une analgésie péridurale pendant la phase de latence par rapport à la phase active du travail n’augmente pas ce risque
• Encouragez les patientes qui n’ont pas de péridurale à adopter des positions verticales ou latérales au cours de la deuxième phase du travail.
• Encouragez les patientes sous péridurale à adopter des positions latérales allongées plutôt que des positions verticales au cours de la deuxième phase du travail.
• Ne pas interrompre systématiquement l’analgésie péridurale pendant la poussée car cela augmente la douleur de la femme sans preuve d’une réduction de l’incidence de l’accouchement vaginal assisté
• Les preuves sont insuffisantes pour recommander une technique d’analgésie régionale particulière en termes de réduction de l’incidence de l’accouchement vaginal assisté.
• Les preuves sont insuffisantes pour recommander l’administration systématique d’ocytocine chez les femmes sous péridurale dans le but de réduire l’incidence de l’accouchement vaginal assisté
• Une évaluation échographique de la position de la tête fœtale avant l’accouchement vaginal assisté est recommandée en cas d’incertitude après examen clinique.
• Les opérateurs doivent être conscients des avantages et des risques associés à une extraction instrumentale ; la probabilité d’un échec est plus importante avec les ventouses, mais le risque de traumatisme périnéal est plus important avec les forceps.
• Les opérateurs doivent être conscients que les ventouses souples ont par rapport aux cupules rigides, un taux d’échec plus élevé mais une incidence plus faible de traumatisme du cuir chevelu des nouveau-nés.
• Une dose prophylactique unique d’amoxicilline intraveineuse + acide clavulanique devrait être administrée après un accouchement vaginal par extraction instrumentale.
• En l’absence de contre-indications, les patientes devraient bénéficier d’une analgésie régulière par des anti-inflammatoires non stéroïdes (AINS) et du paracétamol.

GRADE B

• Il est recommandé de retarder la poussée pendant 1 à 2 heures chez nullipares sous péridurale
• Il n’y a pas suffisamment de preuves pour recommander une rotation manuelle prophylactique de routine de la malposition foetale au deuxième stade du travail afin de réduire le risque d’accouchement vaginal assisté
• L’utilisation de ventouse n’est pas contre-indiquée après prélèvement de sang ou pose d’une électrode pour surveillance du RCF sur le scalp fœtal
• L’utilisation successive de plusieurs instruments est associée à un risque accru de traumatisme pour le nouveau-né. Cependant, l’opérateur doit mettre en balance le risque d’un forceps et celui d’une césarienne après échec de ventouse.
• Il est recommandé d’interrompre la tentative d’extraction par forceps en cas de difficulté de mise en place ou d’un défaut de progression avec une traction modérée
• Il est recommandé d’interrompre la tentative de rotation par forceps si celle-ci n’est pas facilement réalisée
• Il est recommandé d’interrompre la tentative d’extraction par forceps si la naissance n’est pas imminente après trois tractions d’un instrument correctement appliqué par un opérateur expérimenté
• En l’absence de données probantes, le recours à l’épisiotomie doit être adaptée aux circonstances et aux souhaits de la patiente. Les preuves justifiant l’épisiotomie mediolaterale en cas de naissance vaginale assistée en termes de prévention de l’OASI sont plus fortes pour les nullipares et en cas de forceps.
• Lors de l’exécution d’une épisiotomie mediolaterale la section doit être réalisée à 60° initié au moment de la distension du périnée.
• Dans le post partum il est recommandé de proposer des séances de physiothérapie pour réduire le risque d’incontinence urinaire à 3 mois
• Informer les patientes de la forte probabilité du caractère spontané des accouchements suivant un accouchement vaginal assisté

GRADE C

• Les opérateurs doivent être conscients du risque plus élevé d’hémorragie sous-galéal et de traumatisme du cuir chevelu chez le prématuré, après extraction par ventouse par rapport aux forceps. Il est recommandé d’éviter son utilisation avant 32 SA et de le faire avec prudence entre 32⁺⁰et 36⁺⁰
• Il n’y a pas suffisamment de preuves pour recommander l’utilisation systématique de l’échographie abdominale ou vaginale pour l’évaluation du niveau, de la flexion et la descente de la tête fœtale dans la deuxième stade du travail.
• Les extractions instrumentales réalisées à la partie basse, sans rotation, ont une faible probabilité d’échec et la plupart peuvent être effectuées en toute sécurité dans une salle de naissance
• Les extractions instrumentales qui présentent un risque plus élevé d’échec devraient être considérées comme un essai et être tentées dans un lieu où le recours immédiat à la césarienne est possible
• Les extractions nécessitant une rotation doivent être effectuées par des opérateurs expérimentés; le choix de l’instrument est fonction des circonstances cliniques et de l’expertise de l’individu. Les options incluent les forceps de rotation de Kielland, la rotation manuelle suivie des forceps de traction directe ou par ventouse, et l’extraction par ventouse avec rotation.
• Les obstétriciens doivent être conscients du risque accru de lésions du sphincter anal (OASI) à la suite de l’utilisation séquentielle d’instruments.
• Après l’accouchement il est recommandé de surveiller et de documenter la 1^ere miction

GRADE D

• Il est recommandé d’utiliser un système de classification standard pour l’accouchement vaginal assisté afin de promouvoir une pratique clinique sécuritaire, une communication efficace entre les professionnels de la santé et une évaluation des résultats.
• Les opérateurs doivent savoir qu’aucune indication n’est absolue et qu’un jugement clinique est nécessaire dans toutes les situations.
• Les infections virales hématogènes chez la femme ne sont pas une contre-indication absolue à la naissance vaginale assistée.
• La naissance vaginale assistée en toute sécurité nécessite une évaluation minutieuse de la situation clinique, une communication claire avec la femme et le personnel de santé, et une expertise dans la procédure choisie
• La naissance vaginale assistée doit être effectuée par ou en présence d’un opérateur qui possède les connaissances, les compétences et l’expérience nécessaires pour évaluer la femme, compléter la procédure et gérer les complications possibles.
• Les naissances vaginales assistées complexes ne doivent être effectuées que par des opérateurs expérimentés ou sous la supervision directe d’un opérateur expérimenté.
• Un opérateur expérimenté, compétent devrait être présent dès le début pour superviser toutes les tentatives d’extraction réalisées à la partie moyenne de l’excavation pelvienne
• Il est recommandé de réévaluer les patientes après l’accouchement pour estimer le risque de thromboembolie veineuse et le besoin de thromboprophylaxie.
• Les patientes présentant des symptômes persistants du syndrome de stress post-traumatique (SSPT) dans le mois suivant l’accouchement, doivent pouvoir être orientées vers des professionnels qualifiés conformément aux directives du NICE.

AVIS D’EXPERTS

•  Les suspicions de saignement foetal ou une prédisposition aux fractures sont des contre-indications relatives à la naissance vaginale assistée
• Les patientes devraient être informées des modalités d’un accouchement vaginal assisté pendant la période prénatale, en particulier pendant leur première grossesse. Si elles expriment des restrictions ou des préférences spécifiques, cela devrait être précisé avec un obstétricien expérimenté, idéalement avant le travail.
• Pour les procédures en salle de naissance, le consentement verbal doit être obtenu avant la naissance vaginale assistée et la discussion doit être documentée dans le dossier
• En cas d’extraction à la partie moyenne ou de rotation, les risques et les avantages de la naissance vaginale assistée doivent être comparés aux risques et aux avantages de la césarienne avec l’opérateur. Le consentement écrit doit être obtenu pour un essai d’accouchement vaginal assisté en salle d’opération.
• Conseiller aux obstétriciens en formation d’acquérir une expertise de l’accouchement vaginal spontané avant de commencer une formation pour l’accouchement vaginal assisté.
• Veiller à ce que les obstétriciens reçoivent une formation appropriée incluant les connaissances théoriques, la formation en simulation et la formation clinique sous supervision directe
• La compétence doit être vérifiée avant de procéder à des extractions non supervisées.
• L’opérateur doit choisir l’instrument le plus approprié aux circonstances cliniques et à son niveau de compétence
• Il est recommandé d’interrompre une extraction par ventouse lorsqu’il n’y a aucune preuve de descente progressive avec une traction modérée lors de chaque traction d’un instrument correctement appliqué par un opérateur expérimenté
• En cas de ventouse, dans la majorité des cas, un maximum de trois tractions doivent amener la tête foetale sur le périnée. Trois tractions douces supplémentaires peuvent être utilisées pour faciliter son expulsion
• S’il y a une descente minimale avec les deux premières tractions, l’opérateur doit vérifier l’application, la position fœtale ou l’absence de disproportion céphalo-pelvienne. Les opérateurs moins expérimentés devraient s’arrêter et demander un deuxième avis. Les opérateurs expérimentés devraient réévaluer les résultats cliniques et changer d’approche ou interrompre la procédure
• Il est recommandé d’interrompre l’extraction par ventouse en cas de deux «lâchages» de l’instrument. Les opérateurs moins expérimentés devraient demander un soutien après un «lâchage»
• L’application d’une pression négative rapide pour la naissance assistée par ventouse réduit la durée de la procédure sans conséquence sur les résultats maternels et néonatals.
• Les obstétriciens doivent être conscients de l’augmentation de la morbidité néonatale après un échec de ventouse et/ou l’utilisation séquentielle d’ instruments, et devraient informer le néonatologue lorsque cela se produit pour assurer des soins appropriés au bébé.
• S’il y a une descente minimale avec les premières tractions de forceps, l’opérateur doit se demander si l’application est correcte, si la position n’a pas été mal diagnostiquée ou s’il n’y a pas une disproportion céphalo-pelvienne. Les opérateurs moins expérimentés devraient s’arrêter et demander un deuxième avis. Les opérateurs expérimentés devraient réévaluer les résultats cliniques et changer d’approche ou interrompre la procédure.
• Les obstétriciens doivent être conscients de la morbidité néonatale potentielle à la suite d’un échec de forceps et devraient informer le néonatologue lorsque cela se produit pour assurer une prise en charge appropriée du bébé.
• Les obstétriciens doivent être conscients du risque accru d’enclavement de la tête fœtale lors de la naissance par césarienne après une tentative ratée d’accouchement par forceps et doivent être prêts à désenclaver la tête fœtale en utilisant des manœuvres reconnues.
• L’épisiotomie medio-latérale devrait être discutée avec la femme dans le cadre de la préparation pour la naissance vaginale assistée.
• Les patientes devraient être sensibilisées au risque de rétention urinaire afin qu’elles soient conscientes de l’importance de la vidange de la vessie pendant la période post-partum
• Un résidu post-mictionnel doit être mesuré si la rétention urinaire est suspectée
• Il est recommandé que les patientes ayant eu une tentative d’extraction instrumentale au bloc, sous analgésie régionale, aient une sonde vésicale après la naissance pour éviter la rétention urinaire méconnue. Elle doit être enlevée selon le protocole local.
• La prise de décision partagée, une bonne communication et un soutien continu pendant le travail et la naissance réduisent la morbidité psychologique après la naissance.
• Il est recommandé d’examiner les patientes avant la sortie pour discuter de l’indication de la naissance vaginale assistée, la prise en charge de toute complication et des conseils pour les naissances futures. La meilleure pratique est que cette consultation soit réalisée par l’obstétricien qui a effectué la procédure.
• Il est recommandé de proposer un conseil et du soutien aux patientes qui ont eu une naissance traumatisante et qui souhaitent parler de leur expérience. L’effet sur le partenaire doit également être pris en considération.
• Il est recommandé de personnaliser les soins en cas de déchirure périnéale complexe ou de morbidité persistante du plancher pelvien.
• La documentation relative à l’accouchement vaginal assisté devrait comprendre des renseignements détaillés sur l’évaluation, la prise de décisions et la conduite de la procédure, un plan de soins postnatals et des renseignements suffisants pour ce qui concerne les grossesses suivantes. L’utilisation d’un document standardisé est recommandée
• Les échantillons de sang de cordon doivent être traités et enregistrés à la suite de toutes les tentatives d’accouchement vaginal assisté.
• Les effets indésirables, y compris l’échec, l’hémorragie obstétricale majeure, l’OASI, la dystocie de l’épaule et les complications néonatales importantes devraient déclencher un rapport d’incident dans le cadre de processus de gestion des risques
• Les obstétriciens devraient contribuer au signalement des événements indésirables, aux enquêtes confidentielles et participer aux examens et audits réguliers. Ils doivent réagir de manière constructive aux résultats des examens, prendre les mesures nécessaires pour résoudre tout problème et effectuer une formation complémentaire si nécessaire.
• Les unités de maternité devraient fournir un cadre sûr et favorable pour soutenir les femmes, leurs familles et le personnel en cas d’événements indésirables graves