L’analyse des EIAS doit être réalisée quel que soit le niveau de gravité de l’EIAS. Elle est essentielle pour repérer et comprendre ces évènements, en tirer des enseignements pour l’avenir et éviter qu’ils ne se reproduisent. Cette analyse s’inscrit dans une démarche dite de retour d’expérience (REX). Les retours d’expérience associés aux rapports sur les EIGS notamment mettent en évidence que l’étape d’analyse des EIAS n’est pas assez bien réalisée. Ce document s’attache ainsi à décrire et préciser le déroulement de l’analyse des EIAS.

Objectifs du guide :

1. Apporter aux professionnels un guide méthodologique simple et didactique
2. Améliorer la qualité des analyses d’EIAS
3. Développer la culture de sécurité des professionnels
4. Proposer une approche fondée sur une analyse objective, une culture juste et positive de l’EI (apprendre de ses erreurs)

Les 4 temps de l’analyse sont développés :

1. Reconstitution de la chronologie de l’événement
2. Recherche des causes de l’événement
3. Analyse des barrières de sécurité
4. Plan d’action et suivi

La recherche des causes est toujours scindée en causes immédiates avec le plus souvent l’erreur humaine d’un soignant et causes profondes liées à des facteurs organisationnels et/ou techniques que l’on peut rechercher à l’aide de la grille  »Alarm »

Il est conclu que, pour que les analyses d’EIAS soient de qualité, il est primordial de :

• promouvoir et évaluer régulièrement la culture sécurité des professionnels ;
• percevoir et obtenir l’engagement de tous les protagonistes dans un climat de culture juste ;
• s’appuyer sur une méthodologie validée d’analyse approfondie des causes  ;
• privilégier une approche pluridisciplinaire et pluriprofessionnelle, incluant le patient quand cela est possible ;
• aller au-delà de l’analyse de l’EI par la mise en oeuvre des actions d’amélioration identifiées, et par un plan de communication autour de ces actions ;
• rechercher l’influence des facteurs humains et organisationnels;
• former en continu les professionnels