OBJECTIF– Déterminer les mesures permettant de prévenir la prématurité spontanée et ses conséquences (hors rupture des membranes).

METHODES – Consultation de la base de données MedLine, de la Cochrane Library et des recommandations des sociétés savantes françaises et étrangères.

RESULTATS– En France, 60 000 enfants (7,4 %) par an naissent avant 37 SA, dont la moitié survient après un travail spontané. Parmi les facteurs de risque modifiables de prématurité spontanée, seul le sevrage tabagique est associé à une diminution de la prématurité (NP1). Ce sevrage est recommandé (grade A). Le dépistage systématique et le traitement de la vaginose bactérienne en population générale n’est pas recommandé (grade A). Le traitement par progestatif est recommandé uniquement pour les grossesses monofœtales asymptomatiques et sans antécédent d’accouchement prématuré présentant un col mesuré à moins de 20 mm entre 16 et 24 SA (grade B). Un cerclage sur antécédent n’est pas recommandé du fait du seul antécédent de conisation (grade C), de malformation utérine (accord professionnel), d’antécédent isolé d’accouchement prématuré (grade B). Le cerclage n’est pas non plus recommandé pour les grossesses gémellaires, en prévention primaire (grade B) ou secondaire (grade C). Il est recommandé pour les femmes présentant une grossesse unique avec un antécédent d’au moins 3 FCT ou d’accouchement prématuré (grade A). En cas d’antécédent de FCT ou d’accouchement prématuré spontané avant 34 SA d’une grossesse monofœtale, il est recommandé de réaliser une surveillance échographique de la longueur cervicale entre 16 et 22 SA afin de proposer un cerclage en cas de col inférieur à 25 mm avant 24 SA (grade C). Il n’est pas recommandé d’utiliser un pessaire pour la prévention de l’accouchement prématuré dans une population générale asymptomatique de grossesse gémellaire (grade A) et dans les populations asymptomatiques à col court (accord professionnel). Bien que la mise en œuvre d’un dépistage échographique universel de la longueur du col parmi les grossesses monofœtales sans antécédent d’accouchement prématuré entre 18 et 24 SA puisse être considérée par les praticiens individuellement, ce dépistage ne peut pas être recommandé universellement (accord professionnel). En cas de menace d’accouchement prématuré, (i) il n’est pas recommandé d’utiliser un outil plus qu’un autre (échographie du col, toucher vaginal ou fibronectine fœtale) pour prédire l’accouchement prématuré (grade B) ; (ii) il est recommandé de ne pas administrer systématiquement d’antibiotiques (grade A) ; (iii) l’hospitalisation prolongée (grade B) et le repos au lit strict (grade C) ne sont pas recommandés. Aucun tocolytique n’est associé à une diminution de la mortalité et de la morbidité néonatale par rapport au placebo (NP2) et tous les tocolytiques peuvent engendrer des effets indésirables graves (NP4). L’atosiban et la nifédipine (grade B) peuvent être utilisés à visée tocolytique mais plus les bêtamimétiques (grade C). Il est recommandé de ne pas prescrire un traitement d’entretien à l’issue des 48 heures de la tocolyse initiale (grade A). L’administration anténatale d’une cure de corticoïdes est recommandée à toutes les patientes à risque d’accouchement prématuré avant 34 SA (grade A). Après 34 SA, il n’existe pas d’arguments suffisants pour recommander l’administration systématique de corticoïdes anténatals (grade B), mais une cure pourra toutefois être discutée dans les situations à haut risque de détresse respiratoire sévère, en particulier en cas de césarienne programmée (grade C). La stratégie de répétition des cures de corticoïdes n’est pas recommandée (grade A). La cure de sauvetage ne peut pas être recommandée (accord professionnel). L’administration anténatale de sulfate de magnésium intraveineux est recommandée en cas d’accouchement imminent avant 32 SA (grade A). La césarienne systématique n’est pas recommandée en cas de présentation céphalique (accord professionnel). Il n’est pas recommandé une voie d’accouchement plutôt qu’une autre en cas de présentation du siège (accord professionnel). Si l’état néonatal ou maternel le permet, un clampage du cordon retardé peut être envisagé (accord professionnel).

CONCLUSION– En dehors de l’administration anténatale des corticoïdes et du sulfate de magnésium, les outils diagnostiques ou traitements prénatals mis en œuvre depuis 30 ans afin de prévenir la prématurité et ses conséquences n’ont pas été à la hauteur des attentes des professionnels et des familles.