I – Etape de prévention : Eléments clés avant la naissance

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1 – Le dépistage des situations à risques doit être systématiquement vérifié à l’admission de la patiente

Les situations à risques habituellement reconnues sont les suivantes :

TAB APP-(2)

Il est souhaitable que ces situations à risques

  • apparaissent dans le dossier pour être d’emblée connues de l’équipe qui prend en charge l’accouchement,
  • bénéficient d’une conduite à tenir (CAT) spécifique, ‘’protocolisée’’ et/ou instaurée au moment.

2 – Le déclenchement artificiel du travail

Si un risque d’APP survient après un déclenchement artificiel du travail, les modalités de celui-ci seront systématiquement ‘’disséquées’’ à la recherche d’un éventuel facteur iatrogène.
Il faut donc insister sur l’indispensable analyse préalable des recommandations officielles dans ce domaine. Les dernières élaborées par l’HAS, sur le déclenchement après 37sa, datent de 2008 et sont disponibles sur le lien suivant : HAS-declenchement_artificiel_du_travail-_synthese (pdf)

Il faut en particulier souligner l’importance :

  • des conditions préalables en cas de déclenchement pour une indication non médicale :

    – utérus non cicatriciel
    – terme précis
    – à partir de 39 SA (273 jours)
    – col favorable : score de Bishop ≥ 7
    – demande ou accord de la patiente, et information des modalités et des risques potentiels

Les équipes soignantes sont invitées à réaliser un ultime contrôle avant tout déclenchement artificiel du travail en s’inspirant de la fiche Gynerisq-Controle-avant-declenchement-artificiel.

3 – La surveillance du travail

Six aspects vont être particulièrement revus et analysés en cas de situation à risque d’APP :

  • La tenue du partogramme
  • Le monitorage du rythme cardiaque fœtal (RCF)
  • L’utilisation éventuelle d’ocytocine
  • La réactivité de l’équipe en cas d’anomalie
  • La stratégie de terminaison
  • L’information donnée à la patiente

3-1 : La tenue du partogramme

Elle doit être soigneuse et systématique en s’appuyant sur les critères ayant servi de base à l’audit clinique proposé par l’HAS et dont les résultats, publiés en 2006, sont disponibles sur le lien suivant : HAS-apport_final_-_partogramme (pdf)
Les équipes soignantes sont invitées à faire des audits réguliers pour vérifier la bonne tenue de leur partogramme.

3-2 : Le monitorage du RCF

Il doit être continu dans les situations à risques décrites plus haut.

Il est important que les équipes s’organisent pour avoir des tracés :

  • de bonne qualité,
  • horodatés (contrôle systématique des horaires avant tout enregistrement),
  • et conservés dans de bonnes conditions (numérisation, scanner, photocopie…).

Il est souhaitable que la lecture des tracés utilise le langage consensuel maintenant défini par les dernières recommandations internationales. On peut s’inspirer des fiches ci-jointes Gynerisq-Controle-lecture-RCF-recto ; Gynerisq-Controle-lecture-RCF-verso et Gynerisq-Controle-prelevements-scalp-pdt-travail.
L’effet bénéfique de séances de formation est maintenant démontré et il est conseillé aux équipes obstétricales d’organiser ce type d’entraînement ainsi que le “debriefing” des accouchements avec anomalies du RCF.
Il est également souhaitable que les équipes structurent et systématisent les appels entre soignants, en utilisant les techniques de communication inspirées de l’aéronautique. Ainsi, les appels de sages-femmes aux obstétriciens pour “anomalies du RCF” peuvent s’inspirer du tableau page suivante résumant un plan de conversation en 5 points, que chaque membre de l’équipe pourrait connaî­tre et utiliser en l’adaptant à l’urgence de la situation.

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3-3 : L’utilisation éventuelle d’ocytocine

Elle est actuellement reconnue comme potentiellement iatrogène.
Dès lors, il est important que les équipes tracent l’indication et les modalités d’utilisation.
Elles peuvent s’inspirer de la fiche “Gynerisq Contrôle ocytocine pendant le travail” ci-jointe.
En cas de tachystolie et ou de troubles du RCF la perfusion doit être immédiatement interrompue.

3-4 : La réactivité de l’équipe en cas d’anomalie

Toute anomalie nécessite une évaluation et une décision. La communication dans l’équipe, basée sur un partage continu des connaissances et un “débriefing” des accouchements anormaux doit permettre de définir les anomalies nécessitant un déplacement rapide de l’obstétricien auprès de la patiente.
Pour ce qui concerne les anomalies du RCF, le tableau, tiré du document “lecture des tracés de RCF pendant le travail” disponible sur le site gynerisq.fr peut servir de base de réflexion.
En cas de décision de terminaison pour une suspicion d’asphyxie, l’analyse du dossier attachera une grande importance aux délais décision–action-naissance.
Dans tous les cas, les évènements (constatation d’anomalies, appel, évaluation, décision, action) doivent être tracés dans le dossier d’accouchement.
Dès lors, il est souhaitable que les appels aux différents intervenants possibles : anesthésiste, pédiatre, personnel de bloc opératoire soient organisés et anticipés ; que le rôle de chacun soit connu en prévoyant des recours possibles en cas de retards liés à une suractivité ou à un évènement imprévu (exemple de la prise en charge du nouveau-né par la sage-femme et/ou l’anesthésiste en cas d’arrivée retardée du pédiatre).
Chaque établissement est invité à évaluer “à froid” au besoin à l’aide d’exercices de simulations, ses propres ressources de façon à les mobiliser en fonction de l’urgence de la situation, en s’inspirant du principe des “codes couleur” – Les équipes peuvent y réfléchir à partir de la fiche Gynerisq-Controle-terminaison-accouchement en urgence.

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3-5 : La stratégie de terminaison

Il faut insister sur trois points :
Les éléments ayant conduit à la décision d’extraction pour suspicion d’APP, en particulier les anomalies du RCF et les résultats des prélèvements au scalp, doivent être clairement tracés dans le dossier. Le choix des modalités de la terminaison (spontanée, instrumentale, césarienne) sera également argumenté. Il repose sur la synthèse du contexte materno-fœtal, du stade du travail, des conditions mécaniques (hauteur et variété de la présentation) et du niveau de risque d’acidose fœtale en choisissant dans cette indication la voie la plus rapide et la moins traumatisante. Il est important que ces éléments soient rappelés dans le paragraphe “indication” du compte rendu d’intervention.
Il est également souhaitable que ces comptes précisent :

  •     l’identité des intervenants,
  •     les horaires de la décision, du début de réalisation de l’acte et de la naissance,
  •     le type d’analgésie,
  •     la technique avec, pour les extractions instrumentales :

       – la hauteur et la variété de présentation,
       – le type d’instrument utilisé,
       – la notion d’une rotation manuelle et/ou instrumentale,
       – le nombre de tractions réalisées.

L’importance d’anticiper et de tracer la présence pédiatrique.

3-6 : L’information donnée à la patiente

Sa traçabilité est essentielle. Il est souhaitable que les équipes donnent, avant l’accouchement, une information « à froid”, sur les modalités de la surveillance du travail, les anomalies possibles et les gestes éventuellement réalisés. Celle-ci peut s’appuyer sur les consultations prénatales, les séances de préparation à l’accouchement, la mise à disposition de documents spécifiques.
Pendant l’accouchement, il est important de tracer dans le dossier les informations données au fur et à mesure. Celles-ci peuvent être insérées parmi les autres éléments du dossier ou bien rassemblées à un endroit spécifique. Dans tous les cas, il est important de préciser le sujet sur lequel à porter l’information et les personnes présentes, pouvant témoigner de sa réalité.
Les équipes peuvent s’inspirer de la fiche Gynerisq-Controle-information-parturiente.