I – Etape de prévention

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Les ANOMALIES D’IMPLANTATION PLACENTAIRE sont reconnues comme facteur de risque

 BARRIERES :

 ECHOGRAPHIE ORIENTEE à 32sa (même en l’absence de saignement) pour décrire la localisation placentaire et rechercher :

  •  un placenta recouvrant par voie vaginale en cas de placenta ‘’bas inséré’’
  • des signes évocateurs d’accreta en cas de placenta antérieur et d’antécédent de césarienne

Dans les cas suivants, le compte-rendu d’échographie doit spécifier obligatoirement le détail de l’implantation du placenta et son caractère accreta éventuel, même si les difficultés de ce diagnostic sont connues. L’intérêt d’une IRM et éventuellement d’une cystoscopie est à discuter au cas par cas.

En cas de diagnostic de placenta recouvrant et/ou accreta

  • l’échographiste doit s’assurer que l’information est clairement transmise au clinicien. Celle-ci doit apparaître en bonne place dans le dossier pour être immédiatement visible
  • la prise en charge ultérieure de la grossesse et de l’accouchement doit être discutée en équipe

 ANTICIPATION DES CONDITIONS D’ACCOUCHEMENT DANS CES CAS A HAUT RISQUE HEMORRAGIQUE (placenta recouvrant, placenta accreta ou plus) pour s’assurer :

  • d’une accessibilité des produits sanguins
  • de la présence d’une équipe médico-chirurgicale adaptée

Les AUTRES CIRCONSTANCES FAVORISANTES sont moins bien listées.

Sont souvent retenues :

  1. Avant la grossesse :
  • antécédent d’hémorragie de la délivrance
  • utérus cicatriciel (quelle que soit la voie d’abord : laparotomie, coelioscopie, hystéroscopie ou embolisation)
  • coagulopathies
  • multiparité (> 4)
  • obésité morbide (BMI > 35)
  • fibromes utérins multiples et/ou de bonne taille (à titre indicatif > 6cm)
  1. Pendant la grossesse
  • grossesse multiple
  • hydramnios
  • macrosomie
  • pré-éclampsie
  1. Pendant le travail
  • travail prolongé ou travail rapide
  • fièvre
  • rupture prématurée des membranes prolongée
  • MFIU

BARRIERES :

Saisie prévue de façon spécifique dans le dossier

Dépistage et correction impératifs pendant la grossesse d’une éventuelle anémie

  Anticipation précoce en équipe et avec les anesthésistes des conditions d’accouchement (équipe médicale présente dans l’établissement à l’expulsion, accessibilité des produits sanguins)

  Précisions :

  • Parmi les dossiers à discuter en équipe avant l’accouchement, on peut ajouter les difficultés thérapeutiques prévisibles (contre-indication au Nalador, groupe sanguin rare, témoin de Jehovah)
  • La notion de travail prolongé comme facteur favorisant permet de renouveler la consigne de ne pas faire de déclenchement artificiel du travail sur un col défavorable, en l’absence d’indication médicale documentée

La DELIVRANCE DIRIGEE

L’efficacité étant reconnue, elle doit être systématique (Recommandation de grade A et B).

BARRIERES :

 L’équipe doit s’organiser en termes de personnel, de voie veineuse et de disponibilité des produits pour appliquer cette recommandation. Elle doit anticiper les circonstances exceptionnelles (surcroit de travail)

 Les cas de non réalisation doivent être revus par l’équipe pour analyser les causes et y remédier.