Parmi les 293 déclarations, 62 ont pu faire l’objet d’une analyse approfondie. Les principaux dysfonctionnements alors mis en évidence, portent sur :
1 – La communication avec : des défauts d’analyse collégiale de dossiers complexes conduisant à des défauts d’anticipation; des problèmes d’incompréhension ou de mauvaise transmission d’information lors des appels téléphoniques; des défauts lors des changements de garde ou de transfert de patientes entre établissements
2 – La suractivité dont une partie est évitable car provoquée par une mauvaise organisation
3 – Des problèmes  »techniques » de prise en charge : matériel indisponible ou difficile d’accès, obtention des PSL, accès à l’embolisation
4 – des défauts de surveillance clinique dans le recueil des données ou leur interprétation